带状疱疹诊疗方案

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蛇串疮(带状疱疹)诊疗方案(2017版)

带状疱疹(herpes zoster)是由水痘-带状疱疹病毒(herpes varicella zoster virus,VZV)所引起的,以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征,常伴有明显的神经痛。中医认为带状疱疹是由肝胆火盛及脾湿郁久,外感毒邪而发。

为了规范科室的诊疗行为,提高本病的诊治疗效,本方案在2012年基础上结合目前临床实际制定的优化方案,适用于中医诊断为“蛇串疮”,西医诊断为“带状疱疹”的患者。

一.诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.2-94)。

(1)皮损多为绿豆大小的水疱,簇集成群,疱壁较紧张,基底色红,常单侧分布,排列成带状。严重者,皮损可表现为出血性,或可见坏疽性损害。皮损发于头面部者,病情往往较重。

(2)皮疹出现前,常先有皮肤刺痛或灼热感,可伴有周身轻度不适、发热。

(3)自觉疼痛明显,可有难以忍受的剧痛或皮疹消退后遗疼痛。

2.西医诊断标准:参照《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2006年)。

(1)发疹前可有疲倦、低热、全身不适、食欲不振等前驱症状。

(2)患处有神经痛,皮肤感觉过敏。

(3)好发部位是肋间神经、三叉神经、臂丛神经及坐骨神经支配区域的皮肤。

(4)皮疹为红斑上簇集性粟粒至绿豆大水疱,疱液常澄清。

(5)皮疹常单侧分布,一般不超过躯体中线。

(6)病程有自限性,约2~3周,愈后可留色素改变,发生坏死溃疡者可留瘢痕。

(7)头面部带状疱疹可累及眼耳部,引起疱疹性角膜结膜炎或面瘫等。(二)证候诊断

1.肝经郁热证:常见于本病的急性期、皮损鲜红,疱壁紧张,灼热刺痛,口苦咽干,烦躁易怒,大便干或小便黄。舌质红,舌苔薄黄或黄厚,脉弦滑数。

2.脾虚湿蕴证:皮损颜色较淡,疱壁松弛,伴疼痛,口不渴,食少腹胀,大便时溏。舌质淡,舌苔白或白腻,脉沉缓或滑。

3.气滞血瘀证:患处皮损透发不明显,但患处皮肤痛如针刺,或隐痛绵绵,动则加重,或痛如水烫火燎,不能触摸,同时可伴有心烦,夜寐不安,纳差,舌质暗,边有瘀斑,苔白,脉细涩。也见于后遗神经痛期,皮疹消退后局部疼痛不止。

4.气虚血瘀证:疱疹消退后留下色素沉着或疮痕,疼痛持续存在,呈隐痛、窜痛或偶有刺痛,拒按,入夜加重,伴有神疲乏力,肢体倦怠,头晕目眩,动则汗出,夜寐不安,舌暗苔白,脉沉细弱。

二、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药

1.肝经郁热证

治法:清利湿热,解毒止痛。

方药:龙胆泻肝汤加减,炒龙胆草6g、栀子10g、黄芩10g、生地20g、板蓝根15g、生甘草6g、泽泻10g、延胡索20g、车前子15g、柴胡10g、当归15g。

中成药:板蓝根颗粒(国药准字Z14020345)、蒲地蓝消炎胶囊(Z20050027)、清热解毒软胶囊(Z20000093)等。

2.脾虚湿蕴证

治法:健脾利湿,佐以解毒。

方药:除湿胃苓汤加减,白术20g、厚朴15g、苍术15、炒苡仁20g、陈皮12g、茯苓20g、板蓝根15g、延胡索20g、车前子15g、泽泻10g、生甘草6g

以上二型加减:随证加减。

3.气滞血瘀证

治法:行气活血,消解余毒。

方药:活血散瘀汤加减,当归20g、鸡血藤20g、鬼箭羽15g、红花10g、桃仁10g、延胡索20g、川楝子15g、木香10g、陈皮12g、丝瓜络15g、忍冬藤15g、蜈蚣1条。中成药:血府逐瘀胶囊(国药准字:12020223)、独一味胶囊(国药准字

Z10970053)

4.气虚血瘀证

治法:补气活血,祛瘀通络。

方药:补阳还五汤加减,黄芪15g、当归15g、赤白芍10g、地龙10g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、乳香10g、没药10g、甘草6g。

(二)中药注射液

可用血栓通注射液(国药准字:Z20025652)、喜炎平注射液(国药准字:Z20026249.江苏青峰药业有限公司);疏血通注射液(国药准字:z20010100);丹参注射液(国药准字:Z32020162)。

(三)外治法

1.清创:水疱、大疱给予抽吸疱液,脓疱给予清创处理。

2.中药湿敷:中药煎水湿敷皮损局部,具体如下:

(1)对于红斑、水疱、渗出皮疹者,治以清热解毒,渗湿止痛,方用二妙散加减。方剂如下:苍术20g,黄柏15g,白芷20g 紫花地丁20g 五倍子20g 蒲公英20g 枯矾20g 紫草30g 大青叶20g 冰片后下5g 大黄20g。

(2)水疱干枯或无皮疹,疼痛明显者,治以活血化瘀,散结止痛之功,方用七厘散加减。具体方药如下:乳香20g 没药20g 丹参20g 蜈蚣1条紫草20g 延胡索20g 马齿苋10g 大青叶10g 赤芍10g 细辛10g 虎杖10g 大黄20g 白芷10g。

3.中药散剂:水疱、糜烂、渗出皮损处外用清热解毒之中药散剂直接外涂.

4. 中药油剂或软膏:干燥皮损外用中药油调敷,或外用湿润烧伤膏。

(四)针灸治疗

1.刺络拔罐:发病初期,用三棱针在至阳穴或阿是穴或龙头、龙尾点刺放血,当即用玻璃火罐采用闪火法将其置于皮疹处,隔日1次,连续治疗3~5次。

2.循经取穴:用于带状疱疹后期及后遗神经痛。常规消毒后,在皮损发病部位相应经络取穴针刺,针刺入后留针半小时,每日1次。

3.火针疗法:取局部阿是穴。局部酒精常规消毒,将中粗火针烧红烧透后,速刺法,点刺疱疹的头、中、尾部。不留针,深度2~3公分。或可加入火罐以去除淤血。较大水疱可用火针点破,使液体流出。复以干棉球擦拭。每周2~3次,5次为一疗程。

4.灸法:使用艾条悬灸患处。

5.耳穴埋豆:选穴取神门、肝、胆、肺;疼痛明显者取交感。

6.其他疗法:根据病情用近红外线照射、红蓝光照射、黑光治疗等疗法。

7.还可根据病情选用热敏灸、穴位注射等治疗。

(四)其他疗法:根据病情用微波、UVB、红光照射、频谱、磁疗等疗法,以及光电治疗仪等治疗仪进行治疗。

(五)护理:辨证施护及健康宣教。

1、睡眠要充足,保持大便通畅,保持局部皮肤清洁、干燥,勤换衣裤,防止感染。病室应避免直接当风,防止感受风邪。

2.保持良好的精神状态,情绪开朗、心气调和,并忌恼怒。保证充足睡眠。

3.饮食宜清淡,多吃水果蔬菜,忌辛辣刺激、膏梁厚味之品,少食煎烤、油炸食物,禁烟酒。保持大便通畅。

4.加强体育锻炼,增强机体抗病能力。

三、疗效评价

临床痊愈:皮损结痂,疼痛消失,n≥95%。

显效:皮损大部分结痂,疼痛明显减轻,n≥70%。

有效:皮损部分结痂,疼痛减轻,70%>n≥30%。

无效:症状基本无变化,n<30%。

采用尼莫地平法计算:

疗效指数(n)=疗前积分-疗后积分/疗前积分×100%。

四、治疗难点

1.发作隐蔽,不易诊察。带状疱疹的病症初期较大的隐蔽性,疱疹发生前剧烈的神经痛,从而极易被误诊为其他疾病,引起用药失误或治疗不及时引起病情加重。

2.治疗及时,易遗留严重的神经痛。特别是老年体弱或淋巴瘤病人,个别患者的神经疼痛可持续数月甚至数年。

3.治疗时间长,病人痛苦大。

4.头面部带状疱疹病情凶险,严重者可出现面瘫、甚则失明。

五.处置措施

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