病历书写及诊断方法
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3、住院时间较长的患者应写阶段小结 4、入院后的第1次病程记录称首次病程
记录，必须在入院当天完成。（与 病历摘要相似）
诊断疾病的步骤 临床思维方法
第一章 诊断疾病的步骤
一、调查研究，收集资料 二、分析综合资料，提出初步诊断
（一）临床表现与疾病本质(现象与本质的关系) （二）主要表现与次要表现（主要矛盾与次要
病历 门诊病历 住院病历：住院病历 入院记录 病程记录wenku.baidu.com会诊记录 转科记录 出院记录 死亡记录 再次入院病历
一、住院病历（全病历） 住院病历的格式及内容见P210—219 说明：
1、主诉：主要症状/体征 + 持续时间
2、现病史：
内容：起病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊疗经过 一般情况
矛盾的关系） （三）局部和整体的关系 （四）共性与个性的关系（一般性与特殊性的
关系）
三、确立或修正诊断
第二章 确立诊断的基本原则
一、“一元化”原则
尽量用1个疾病来解释全部的临床表现。只 有在一种疾病不能解释时才作出两个或两个 以上疾病的诊断。
二、常见病优先原则
应首先考虑常见病，多发病或当时当地的流 行病
三、器质性疾病优先原则
注意鉴别器质性与功能性疾病，只有在通过 充分检查排出器质性疾病的前提下，才能做 出功能性疾病的诊断。
第三章 诊 断 内 容
一、对一个疾病的诊断要用全名诊断： 包括：病因、病理解剖、病理生理、并发症
及伴发疾病的诊断 疾病的分期与分型。
二、如病人有两个或两个以上疾病存在时：
1、将威胁病人生命的疾病或对健康影响最大的 疾病列在首位；
2、病历也是衡量医疗质量的重要指标，在 一定程度上反映了医疗质量和学术水平的高低， 可作为衡量临床实际工作能力的一项重要内容。
二、病历书写的重要意义
3、病历是法医学和法律工作的重要档案， 完整的病历记录，对于职业病、劳动工伤、 交通事故、医疗纠纷、差错事故和意外 死亡等的鉴定和处理具有法律的意义。
（3）体检：生命体征、阳性体征、 具有鉴别意义的阴性体征及各部位重 要的阴性体征
（4）实验室及器械检查
6、诊断依据： （1）性别、年龄，起病情况，病程长短，
特殊病史。 （2）症状 （3）体征 （4）实验室及器械检查结果
二、入院记录（入院誌） 入院誌的内容与住院历相同，但要求
重点突出，不必逐项列标题。 内容及格式见P 219。
2、本科疾病列在首位。
三、有些疾病一时难以明确诊断时，临床 上常采用某一突出症状待诊作诊断。
第二章 病历书写的基本要求
4、病历书写要使用通用的医学词汇和 医学术语，病史中曾诊断过的病名，曾用 过的药物名称，剂量等要用引号。
5、各种项目要填写完整，不能缺项。 各项记录都要注明记录日期及时间，记录 结束后应用正体字签全名或盖章。
6、诊断疾病的名称应确切，要用全名。
第三章 病历书写的种类、 格式与内容
4、病历也可作为健康保健档案和医疗保 险的重要依据。
第二章 病历书写的基本要求
1、入院病历的编写均应在入院24小时内完 成，急危重病人要求及时书写首次病程记录， 待病情许可在24h内随时完成住院病历。
2、病历内容要真实 3、病历格式及内容要规范：病历具有特定 的格式及内容，临床医师必须按规定的格式及 内容进行病历书写，书写时字迹要工整，标点 符号要准确，不得涂改，不能空格或空行，更 不能剪贴。
3、既往史： 只写疾病名称，不写症状 而系统回顾只写症状，不写病名
4、体格检查 （1）严格按格式书写 （2）心浊音界要列表 （3）不能写表格式病历
4、体格检查 5、病历摘要内容包括：
（1）姓名、性别年龄、婚姻、职 业，主诉及入院日期
（2）简要的现病史，与现病史有 关的既往史，个人史及家族史。
病历书写
第一章 病历书写的重要意义
一、病历的概念
病历是医生根据对病人问诊，体格检查、实 验室及器械检查所得到的资料，进行归纳、分析 ，综合后编写而成的完整记录。它反映了疾病发 生，发展、演变、诊断及治疗的全过程。也反映 了各级医生对疾病的诊疗意见。
二、病历书写的重要意义
1、病历是医疗、教学、科研、预防工作必 不可少的客观资料，尤其是对疾病的正确诊断和 治疗有着重要的指导意义。
三、病程记录 要求：1、Ⅰ级护理：至少每天1次，病情有
变化随时记录，写明记录的日 期及具体时间。 Ⅱ级护理：每2—3天1次 Ⅲ级护理：每3—5天1次
2、记录内容包括： （1）患者的症状，体征的变化 （2）诊疗过程的变化 （3）上级医师查房应及时记录 （4）有会诊则详细记录会诊意见 （5）诊断有更改应写出诊断依据
记录，必须在入院当天完成。（与 病历摘要相似）
诊断疾病的步骤 临床思维方法
第一章 诊断疾病的步骤
一、调查研究，收集资料 二、分析综合资料，提出初步诊断
（一）临床表现与疾病本质(现象与本质的关系) （二）主要表现与次要表现（主要矛盾与次要
病历 门诊病历 住院病历：住院病历 入院记录 病程记录wenku.baidu.com会诊记录 转科记录 出院记录 死亡记录 再次入院病历
一、住院病历（全病历） 住院病历的格式及内容见P210—219 说明：
1、主诉：主要症状/体征 + 持续时间
2、现病史：
内容：起病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊疗经过 一般情况
矛盾的关系） （三）局部和整体的关系 （四）共性与个性的关系（一般性与特殊性的
关系）
三、确立或修正诊断
第二章 确立诊断的基本原则
一、“一元化”原则
尽量用1个疾病来解释全部的临床表现。只 有在一种疾病不能解释时才作出两个或两个 以上疾病的诊断。
二、常见病优先原则
应首先考虑常见病，多发病或当时当地的流 行病
三、器质性疾病优先原则
注意鉴别器质性与功能性疾病，只有在通过 充分检查排出器质性疾病的前提下，才能做 出功能性疾病的诊断。
第三章 诊 断 内 容
一、对一个疾病的诊断要用全名诊断： 包括：病因、病理解剖、病理生理、并发症
及伴发疾病的诊断 疾病的分期与分型。
二、如病人有两个或两个以上疾病存在时：
1、将威胁病人生命的疾病或对健康影响最大的 疾病列在首位；
2、病历也是衡量医疗质量的重要指标，在 一定程度上反映了医疗质量和学术水平的高低， 可作为衡量临床实际工作能力的一项重要内容。
二、病历书写的重要意义
3、病历是法医学和法律工作的重要档案， 完整的病历记录，对于职业病、劳动工伤、 交通事故、医疗纠纷、差错事故和意外 死亡等的鉴定和处理具有法律的意义。
（3）体检：生命体征、阳性体征、 具有鉴别意义的阴性体征及各部位重 要的阴性体征
（4）实验室及器械检查
6、诊断依据： （1）性别、年龄，起病情况，病程长短，
特殊病史。 （2）症状 （3）体征 （4）实验室及器械检查结果
二、入院记录（入院誌） 入院誌的内容与住院历相同，但要求
重点突出，不必逐项列标题。 内容及格式见P 219。
2、本科疾病列在首位。
三、有些疾病一时难以明确诊断时，临床 上常采用某一突出症状待诊作诊断。
第二章 病历书写的基本要求
4、病历书写要使用通用的医学词汇和 医学术语，病史中曾诊断过的病名，曾用 过的药物名称，剂量等要用引号。
5、各种项目要填写完整，不能缺项。 各项记录都要注明记录日期及时间，记录 结束后应用正体字签全名或盖章。
6、诊断疾病的名称应确切，要用全名。
第三章 病历书写的种类、 格式与内容
4、病历也可作为健康保健档案和医疗保 险的重要依据。
第二章 病历书写的基本要求
1、入院病历的编写均应在入院24小时内完 成，急危重病人要求及时书写首次病程记录， 待病情许可在24h内随时完成住院病历。
2、病历内容要真实 3、病历格式及内容要规范：病历具有特定 的格式及内容，临床医师必须按规定的格式及 内容进行病历书写，书写时字迹要工整，标点 符号要准确，不得涂改，不能空格或空行，更 不能剪贴。
3、既往史： 只写疾病名称，不写症状 而系统回顾只写症状，不写病名
4、体格检查 （1）严格按格式书写 （2）心浊音界要列表 （3）不能写表格式病历
4、体格检查 5、病历摘要内容包括：
（1）姓名、性别年龄、婚姻、职 业，主诉及入院日期
（2）简要的现病史，与现病史有 关的既往史，个人史及家族史。
病历书写
第一章 病历书写的重要意义
一、病历的概念
病历是医生根据对病人问诊，体格检查、实 验室及器械检查所得到的资料，进行归纳、分析 ，综合后编写而成的完整记录。它反映了疾病发 生，发展、演变、诊断及治疗的全过程。也反映 了各级医生对疾病的诊疗意见。
二、病历书写的重要意义
1、病历是医疗、教学、科研、预防工作必 不可少的客观资料，尤其是对疾病的正确诊断和 治疗有着重要的指导意义。
三、病程记录 要求：1、Ⅰ级护理：至少每天1次，病情有
变化随时记录，写明记录的日 期及具体时间。 Ⅱ级护理：每2—3天1次 Ⅲ级护理：每3—5天1次
2、记录内容包括： （1）患者的症状，体征的变化 （2）诊疗过程的变化 （3）上级医师查房应及时记录 （4）有会诊则详细记录会诊意见 （5）诊断有更改应写出诊断依据