高血压治疗的临床思维详解

β－受体阻滞剂
不 良 反 应
（2）
3. 诱发或加剧支气管哮喘
4. 对糖脂代谢的影响 1）它能增加胰岛素抵抗，还可能掩盖 和延长降糖治疗过程中的低血糖。 2）长期、大剂量使用可对脂代谢产生 影响，使HDL↓，TG／HDL↑
3. 反跳现象。
β－受体阻滞剂
禁 忌
✓ 病态窦房结综合征、房室传导阻滞、 急性心力衰竭患者慎用
JNC8指南对降压治疗方案调整推荐
降压药的联合的用药
➢“20/10”法则 规律、足量使用任何一种降压药可使SBP/DBP 分别下降20/10mmHg
➢（WHO/ISH）单药治疗只能使小部分患者血压达标， 60%-70%的高血压病人需要联合用药，约30%患者 需要≥3种降压药物
降压药的联合的用药
钙通道阻滞剂
临
✓ 尤其适用于老年人收缩期高血压
床
✓ 可用于治疗合并糖尿病、冠心病或外周血管病的高血压
应 用
✓ 对重症、恶性高血压或高血压脑病亦有效
钙通道阻滞剂
不 良
✓ 面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕，
反 应
✓ 也可以出现低血压、踝部水肿、水钠潴留
禁 忌
✓ 不宜用在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏
临
✓ 对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏
床
高者疗效较好
应
✓ 对伴有心绞痛、心肌梗死患者疗效尤佳
用
✓ 对老年人高血压疗效相对较差
β－受体阻滞剂
不 良 反 应
（1）
1. 一般副作用为恶心、呕吐、轻度腹泻等消化道症状
2. 心血管反应：
1）可引起重度心功能不全、肺水肿、房室传导 完全阻滞以致心脏骤停
2）可使外周血管收缩甚至痉挛，导致四肢发冷 皮肤发白或发绀，出现雷诺氏现象或间歇跛 行，甚至可引起脚趾溃烂和坏死。
钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂
作
阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道
用
进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，
机
制
降低阻力血管的缩血管反应。
钙通道阻滞剂
✓ 老年患者有较好的疗效
作 ✓ 高钠摄入不影响降压疗效
用 优
✓ 非甾体类抗炎药物不干扰降压作用
势 ✓ 在嗜酒的患者也有显著降压作用
✓ 长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化的作用
而不良反应明显增加。
血管紧张素转化酶抑制剂
血管紧张素转化酶抑制剂
临 ✓ 各种程度高血压均有一定的降压效应
床 应 用
✓ 特别适用于伴有心力衰竭、左室肥大、 心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病、 肾病的高 血压患者。
血管紧张素转化酶抑制剂
不 良 反 应
✓ 咳嗽 ✓ 高血钾 ✓ 血管神经性水肿
血管紧张素转化酶抑制剂
症
✓ 肾功能不全的病人禁用
利尿剂
1、噻嗪类的剂量－降压效应曲线坡度较平坦
2、其剂量－不良反应曲线坡度较陡，呈剂量依赖性，
作
减小剂量可明显地减少不良反应。如低剂量利尿药
用
（HCTZ 6.25~12.5mg) 不产生或很少产生代谢
特
（糖、脂、钾等）方面的不良反应，能增加另一种
点
药的降压作用。
3、噻嗪类每天剂量大于50mg并不增加降压作用，
高血压治疗的临床思维
Hypertension
主要内 容
一、降压药物治疗目标 二、降压药物治疗原则 三、临床常用五类一线降压药物 四、降压药的联合的用药方案选择 五、个体化的降压治疗 六、特殊类型高血压
指南对高血压降压药物选择及目标推荐
降压药物治疗目标
我们建议普通高血压病人的血压
（收缩压和舒张压）均应严格控制 在140/90mmHg以下。
症
✓ 支气管哮喘、外周血管病患者禁用
不同类降压药在某些方面的可能的相对优势
Ø 预防卒中：ARB优于β-阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂· Ø 预防心衰：利尿药优于其他类 Ø 延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB
优于其他类 Ø 改善左心室肥厚：ARB优于β-阻滞剂 Ø 延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或β-阻滞剂 Ø 不同类降压药在某些方面的可能的相对优势仍有争议
✓ 高血钾
禁
✓ 血肌酐大于3mg／dl
忌
✓ 双侧肾动脉狭窄
症
✓ 孕妇及哺乳期妇女
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 贵
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
临床应用
✓ 不能耐受ACEI引起咳嗽的患者
不良反应 禁忌症
✓ 同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。
钙通道百度文库滞剂
分类
二氢吡啶类、非二氢吡啶类
常用药物
拉西地平、非洛地平、氨氯地平 维拉帕米、地尔硫卓。
作
馈作用，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少。
用
✓ 抑制肾素的释放 通过其β受体阻断作用抑制肾素释放，
机
阻碍肾素-血管紧张素-醛固酮系统对血压的调节而发挥
制
其抗高血压作用
✓ 降低心输出量阻断心肌 β1受体抑制心肌收缩性、减慢 心率、心排出量下降，降低血压
β－受体阻滞剂
✓ β受体阻滞剂降压作用缓慢，1－2周起作用
症
传导阻滞患者
β－受体阻滞剂
分类
✓ β1受体阻滞剂 ✓ 非选择性β（ β1与β2）受体阻滞剂 ✓ 兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂
常用药物
美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、 卡维洛尔、拉贝洛尔。
β－受体阻滞剂
β－受体阻滞剂
✓ 中枢作用 通过改变中枢性血压调节机制而产生降压作用
✓ 阻断突触前膜 β受体 阻断突触前膜 β2受体，抑制正反
床
✓ 尤其对老年人收缩期高血压、及伴有心力
应
衰竭的高血压有较强的降压效应。
用
利尿剂
✓ 电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钠
不 ✓ 代谢性障碍：高血糖、高脂血症、高尿酸血症、肾功能
良
减退病人的血尿素氮升高。
反 ✓ 变态反应：可见皮疹、血小板减少、光敏性皮炎等。此类
应
药物与磺胺药交叉变态反应
禁 忌
✓ 糖尿病和痛风病人慎用
的重要手段
临床常用五类一线降压药物
✓ 利尿剂 ✓ 血管紧张素转化酶抑制剂 ✓ 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 ✓ 钙通道阻滞剂 ✓ β－受体阻滞剂（JNC8不
推荐）
利尿剂
利尿剂
作
✓早期是通过排钠利尿
用
使血容量减少而间接降压
机
制
✓长期用药所致的降压效应 可能与小动脉扩张有关
利尿剂
临
✓ 可单独用，并更适宜与其他降压药物合用
糖尿病和肾病病人的血压则应降至
140/90mmHg以下。
老年人降至150/90mmHg以下， 如能耐受，还可以进一步降低。
降压药物治疗原则
用较小的剂量获最大疗效而不良
反应最小，根据需要逐步加量 24小时血压平稳在目标水平，降压药
的谷峰比（T/P比值）＞50% 联合用药是提高达标率、保护靶器官
➢“HOT”研究观察中重度18790例高血压病人，单一用药由 最初63%变至最后的33%，而联合用药由37%到67%，降压 有效率也由最初的42%-50%升至93%。