高血压管理

● 2012年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何
一种情况均为不合格）①有
②有，未测量血压
③有，未测量空腹血糖④有，现存主要健康问题未填写
⑤有，健康评价错误⑥有，危险因素控制不正确⑦2012年
没有体检（最近一次体检的时间：
）
● 2012年记录中面对面随访次数①4次及以上 ②3次及以 下 ③没有至少每3个月1次随访（视为不合格）④没有随 访（视为不合格）
得分=抽查的患者血压控制率/40%×1分 抽查的血压控制率≥40%，得分=1分
血压控制达标值为<140/90mmHg
常见问题
● 本底数据不清、欠准确 ● 健康档案、患者随访服务记录表格不规范 ● 未按要求进行随访管理（门诊与电话、四
次与每季、未进行血压、血糖的检查） ● 随访表填写不规范（漏项、斜线前填写目
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
期或哺乳期妇女
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各
（ 2011年版）
患者转诊
● 初诊转诊指征 ● 随诊转诊指征
服务要求
● 患者管理由医生负责，应与门诊服务相 结合，保证管理的连续性
● 随访包括：门诊就诊、电话追踪、家庭 访视
● 发挥中医药在慢病规范化管理中的作用 ● 随访后填写随访表，并存入健康档案 ● 年度评估
高血压患者随访流程图
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
高血压规范化管理及有关要求
北京市社区卫生协会 穆丽苑
2013年3月29日
规范化管理的意义
必要性：中国目前有超过2.6亿非传染疾病患 者，非传染疾病占人群死因构成的 85%，疾病负担的69%.加强非传染性 疾病防治已刻不容缓
可行性：慢性病可防、可治
规范化管理依据
● 《国家基本公共卫生服务规范》 （ 2011年版）
患者筛查
筛查方式
1.为辖区内35岁以上居民首诊测量血压 2.第一次发现血压≥140/90mmHg 的居民
* 去除可能引起血压升高的因素 预约复查 * 非同日３次血压高于正常 初步诊断高血压 * 必要时转上级医院 2周内随访转诊结果 * 对确诊的高血压患者纳入 健康管理
高血压筛查流程图
辖区内35岁
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
高危人群管理
至少半年测一次血压 应结合其不同的危险因素进行有针对 性的生活方式指导
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
前情况，斜线后填写下次随访时应调整到 的目标）
常见问题
● 慢病患者健康管理率偏低 ● 真实性与慢病患者规范管理率存在
问题 ● 电子档案与纸质档案的问题 ● 健康档案记录不全
建议
● 选择依从性好的患者进行管理 ● 慢病规范化管理应与门诊服务相结合 ● 做好慢病规范化管理登记与汇总（医
生、团队、站、中心） ● 规范患者随访服务记录表格
核查真实性
● 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？ ①高血压 ②高血压和糖尿病 ③不知道
● 您/核查对象2012年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院 等组织的全面健康体检吗？ ①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到3.5）③没有， 与记录不符（视为不真实） ④记不清/不了解（结束问 卷，作为失访）
● 体检服务是免费的吗？①是 ②不是 ● 没做体检的原因是
①没接到通知 ②没时间 ③没必要 ④其他
核查真实性
● 您/核查对象2012年接受过医生的面对面随访管理吗？ （与档案记录不符，为不真实）①接受过 ②没有， 与记录相符（跳转到4） ③没有，与记录不符（视为 不真实）④不知道（结束问卷，作为失访）
随访评估
随访次数：
对原发性高血压患者 ： 每年要提供至少4次面对面的随访（每季 一次） 转上级医院： 2周内随访转诊结果 血压控制不满意： 2周内随访
随访评估
随访内容
1.测量血压并评估是否存在危机情况 （高血压常见急症）
2.询问上次随访到此次随访期间的症状 3.测量体重、心率、计算体重指数（BMI） 4.询问患者疾病情况（心脑血管、糖尿病） 5.询问患者生活方式（吸烟、饮酒、摄盐等） 6.了解患者服药情况 7.辅助检查
核查规范性
● 最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏 目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值 未填为不合格。）①随访日期 ②随访方式 ③症状 ④
血压 ⑤生活方式指导 ⑥服药依从性⑦此次随访分类
⑧用药情况 ⑨下次随访日期 ⑩随访医生签名
● 随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的 要求调整用药，或进行转诊？
及以上常住 居民，每年 在其第一次
到乡镇卫生 院、村卫生
室、社区卫 生服务中心 （站）就诊
时为其测量 血压
第一次发现 去除可能 收缩压 引起血压
≥140mmHg 升高的原 和（或） 因,复查 舒张压 非同日三 ≥90mmHg 次血压
若高于正常， 即收缩压
≥140mmHg和 （或） 舒张压
≥90mmHg
项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
● 您/核查对象知道提供随访的医生吗？
①知道 ②不知道 ③随访医生不固定
● 与最近1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记 录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①随访方式 ②血压情况 ③生活方式和健康指导 ④用药情况⑥不了解（结束问卷，作为失访）
核查规范性
● 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基 本公共卫生服务规范（2011年版）”进行调整①是 ② 否（视为不合格）
考核指标
● 患者健康管理率 ● 患者规范管理率 ● 管理人群控制率
考核操作
核对管理数据 查看管理底册 抽取健康管理档案 核查真实性 核查规范性
整理核查记录、按标准评分
考核流程
居民健康档案管理，老年人、高血压/糖尿病患者健康管理
个人核查表
电话核查
失访
不失访
不真实
真实
不合格
合格
血压血糖控制
血压血糖未控制
● 北京市社区慢性病管理手册 （ 2011年版）
服务对象
辖区内35岁以上高血压患者和 高危人群
服务内容
●患者筛查 ●随访评估 ●分类干预 ●非药物干预 ●健康体检 ●转诊
患者筛查
筛查途径：1.建健康档案 2.门诊就诊 3.体检（老年人健康体检） 4.家庭医生式服务（签约服务） 5.慢病管理科 6.团队服务 7.其他途径 流行病调查、基线 调查等
①是 ②否（视为不合格）
● 高血压患者健康管理档案是否合格
①合格 ②不合格
● 最近一次随访血压是否达标
①是 ②否
高血压患者健康管理 指标说明
1
按照规范要求，全年至少提供4次面对面随访 和1次健康体检，年内新建档案患者按照相应要 求次数随访
随访表与健康体检表设计与记录符合规范要求 连续两次血压控制不满意有建议转诊记录
● 连续两次出现血压控制不满意： ● 或药物不良反应难以控制以及出
现新的并发症或原有并发症加重的患 者，建议其转诊到上级医院，2周内主 动随访转诊情况。
非药物干预
● 控制体重 ● 健康饮食 ● 膳食限盐 ● 戒烟限酒 ● 自我检测
健康体检
● 健康体检每年一次 ● 健康体检项目:见健康体检表 ● 依据：《国家基本公共卫生服务规范》
建议
● 按要求进行随访管理与记录 ● 完善健康档案的书写与管理 ● 电子档案与纸质档案的项目要对
接，电子档案使用成熟前，应保 留纸质档案 ● 开展慢病门诊
bswx26@163.com
Βιβλιοθήκη Baidu
分类干预
● 血压控制满意： 无药物不良反应、无新发并发症或
原有并发症无加重的患者，预约进行 下一次随访时间。
分类干预
第一次血压控制不满意：
血压≥140和（或）≥ 90mmHg 、 或出现药物不良反应的患者，结合服 药依从性、必要时增加现用药物剂量、 更换或增加不同类的降压药物
2周内随访
分类干预
2
指收缩压＜140mmHg并舒张压 ＜90mmHg
高血压患者健康管理
满分5分
评分标准
1 抽查高血压患者规范管理：指4分标值标准60％
得分=（抽查的规范管理率/60%×4分）－（不
真实档案数×1分）
抽查的规范管理率≥60%，得分=4分－（不真
实档案数×1分）
有4份及以上不真实档案，得分为0分
2 抽查患者血压控制：1指分标值标准40％