病案书写质量的影响因素分析及对策

３ 讨论
风暴 法 ， 对病案 缺陷 出现 的常见 原 因进行 总结 的基础 上 ，
通 过 问 卷 调查 得 出 “ 不重视 病案 的书写 ” 为 导 致 病 案 书 写
病案书写质量影响因素 的分析研究 ， 在充 分运用 头脑 作者单位 ：遵义 医学 院附属贵航三 ０ ０医院 ， 贵阳 ５ ５ ０ ０ ０ ９
［ 关键词 ］ 病案质量 ；影响因素； 管理效率 ［ 中图分类号 ］ Ｒ １ ９ ７ ． ３ ２ ３ ［ 文献标识码 ］ ｃ ［ 文章编号 ］ ２ ０ ９ ５ —１ ４ ３ ４ ． ２ ０ １ ７ ． ０ ３ ． ０ ４ ５ 进行分析讨论 ， 画 出鱼 骨 图， 最后 总结 得 出医 院病 案缺 陷 主要是 由六个 主要 因素 构成 ， 分 别 是不 重视 病历 书写 质 量、 三级医师查房制度执行不 良、 疾病认 识不 足、 病案 质量 控 制不 力 、 知情同意制度执行不 良以及 临床医师病历 书写
表２ 。
分 析发现 ， 对不重视病案书写质量 的四个 影 响因素 中， “ 对 病案书写重要性认识 不足” 占的比例 最高 ， 其 中， 在副 主任 医师和护士 中占的 比例均超过了 ５ ０ ％ 。同时 ， 不 同职称对
表 ２ 不 同职 称 对 不 重视 病 案 书 写质 量 的要 素 分 析
原因 ， 有 的放矢 ， 缩短 提 高病 历质 量 的路 径 ， 提高 管 理 效
率。
１ 资 料 与 方 法
２ ． １ 职称构 成
研 究 的 资 料 来 源 于 贵 州 省 某 三 级 医 院 针
对该 院医护人 员关于病 案质书写质 量影
１ ． １ 资料 来 源
响因素调查收集到的 ５ ４份 问卷进行统计分析发现 ， 职称为 有１ ６人 ， 占的比例 为 ２ ９ ． ６ ３ ％； 主任医师 、 主治 医师和住 院
医师 ， 各 为 ５人 ， 占 的 比例 均 为 ９ ． ２ ６ ％ 。可 以 发 现 ， 在 被 调
３人 ， 占的 比例为 ４ ２ ． ５ ９ ％； 其次是 护士 对病案质量缺陷通过鱼骨 图找 出 出六个 主要原 因 ， 进 一步 ’ 副主任医师的有 ２ 采用 问卷调查 的形 式采 集到 相关数 据。本 次调查 共计 发 放５ ４份 问卷 ， 有效回收 ５ ４份 ， 回收率为 １ ０ ０ ％。
的书 写 ” ４个 主要 影 响 因素 分 别 是 “ 对 病 案 书写 重 要 性 认 识 不足 ” 、 “ 科 主任 不 重 视 ”、 “ 职 能 部 门管 理 力 度 不 够 ” 、 “ 责 任心不足 ” 进行 统计 分析 发现 ， “ 对 病 案 书 写 重 要 性 认 识 不
范、 书写不及 时 、 病 史采 集 不全 、 病 情 分 析讨 论 不 够等 原
因， 组织各个科室 的病 案质 控员 、 科室 负责 人 以及职 能科 室 质控人员 ， 运用头脑风暴法对 医院存在 的病案缺 陷问题
表１ 各 病 案 缺 陷影 响 因素 对 病 案 缺 陷 的 影 响 程 度 分 布
录入 ， 并采用 Ｓ Ａ Ｓ ９ ． １ 统计软件进行数据分析。
２ ． ２ 病案缺陷的影响因素分 布情况 通过统计 被调查者 对调查研究所涉及到的六个病案 缺陷影 响因素 中， 对病案 质量影响程 度 最大 的是 “ 不 重视 病 历 的书写 ” ， 影响 度 为 ２ ８ ． １ ５ ％； 对病案影响程度最小 的是 “ 临床医师病 历书写基 本功不扎实” ， 影响度为 ７ ． ７ ８ ％（ 见表 １ ） 。
缺陷的主要原因 ， 占的比例最 高 ， 为２ ８ ． １ ５ ％ 。为进 一步探
３ ４ ４
Ｖ ｏ １ ． ２ ８ Ｎ 。 ． ３
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ａｅ ｒ ｏ ｓ ｐ ａ ｃ ｅ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ
Ｍ ａ ｒ ２ ０ １ ７
究“ 不重视病案 的书写” 的深层原 因 ， 笔者对 “ 不 重视 病案
２ ． ３ 不同职称对不重视 病案书写 质量 的要 素分析
统计
于不重视病案书写质量 发生 的差异性 有统计 学意 义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。因为 ８ ０ ％的单元格 的期望计数 比小于 ５， 卡方可能 不是有效检验 ， 故采用 ｆ ｉ ｓ ｈ ｅ ｒ 确切 概率 法 ， Ｐ＝０ ． ０ ２ ３ １ ， 如
１ ． ２ 方法
查者 中， 副主任 医师及 以上 的人 数 占了 ５ １ ． ８ ５ ％， 超 过一半 使用 Ｅ ｐ ｉ ｄ ａ ｔ ｅ ３ ． １ 建立数据库 、 进 行数据 针对 医院 内病 案书写存 在书 写不规
的人 数 。
来自百度文库
１ ． ２ ． １ 统计方法 １ ． ２ ． ２ 头脑风暴法
基 本 功 不扎 实 。
２ 调 查 结 果
病历 是 医疗 、 科研、 教学 的基础 资料 ， 是 医保 付 费、 医 疗举证 的原始凭 据。病历 书写 质量 反 映着 医院 的医疗 质 量与管理质量 ， 是 医院 的重点 管理 工作 ¨ 。 因此 ， 研究 主
要 是 为 了 从 诸 多 因 素 中 寻 找 影 响 病 案 书 写 质 量 的 最 根 本
影 响病 历质 量 的 大 小原 因 ， 并使 用 问卷 调 查 对 这 些 原 因的 影 响 度 进 行 资 料 的收 集 ， 采用 Ｅ ｐ ｉ ｄ ａ ｔ ｅ ３ ． １建 立数 据 库 、 进 行 数 据 录入 ， 并采用 Ｓ Ａ Ｓ ９ ． １ 统计软件进行数据分析结果 书 写 质 量 的根 本 因素 结论 研究显示 ， 对病 案 书 写 重要 性 认 识 不 足 是 影 响 病 案 提 高病 案 书 写质 量 ， 需 进 一 步 加 强 病 案 书 写 重要 性 的 宣教 。
第２ ８ 卷 第３ 期
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航 空 航 天 医 学 杂 志
２ ０ １ ７ 年３ 月
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卫 生 事 业 管 理 ・
病 案书 写质 量 的影 响 因素 分 析及 对 策
张向 阳 陈 萌
［ 摘要］ 目的 探寻影响病案 书写质量的根本 因素并提 出改善 意见方法 从 病历质 量缺 陷因果分析 图中找 出