21-三体综合征和苯丙酮尿症

2．体格发育迟缓 身材矮小，骨龄发育常落后，前囟闭合
延迟，出牙延迟且有错位。韧带松弛，肌张力低下，四肢关节柔
软可过度活动。手指短而粗，小指末端常向内弯，草鞋足。运动
功能和性发育均延迟。
3．智能低下智商通常在 25～75 之间，尤其是抽象思维能力
受损最大，在 30 岁以后常出现老年性痴呆。有时病儿智能接近
↓
怀孕, 绒毛膜或羊水细胞 DNA 分析
↓
结果分析与咨询
讲授内容
旁批
讲授内容
旁批
巩固课堂知识内容与方法： 通过视图来加深学生记忆知识。举例引起学生的思考，病例分析让同学参与， 个别重点内容可通过提问的方法来进行。
作业： 1.21-三体综合征的特殊面容表现是什么？ 2. 21-三体综合征遗传咨询。 3.苯丙酮尿症的防治原则是什么？
3．尿三氯化铁试验和二硝基苯肼试验 前者是将三氯化铁
滴人尿液，如立即呈现绿色反应为阳性；后者是尿中出现黄色沉
淀为阳性。由于患儿尿中苯丙酮酸排泄呈间歇性，故需多次检查，
讲授内容 一般用作对较大儿童的初筛。
4．尿喋呤分析 应用高压液相层析测定尿液中新喋呤和生 物喋呤的含量，用以鉴别各型 PKU。
5．酶学诊断 外周血红、白细胞或皮肤成纤维细胞可以测 定 GTP-CH、6-PTS、DH-PR 三种酶的活性，有助于 BH4 缺乏 型 PKU 的诊断。
奶 2～3 天后，用厚滤纸采集末梢血液晾干后送检。当苯丙氨酸
含量超过正常 2 倍时(>0．24 mmol／L)，应复查或采集静脉血测
定苯丙氨酸含量以确诊。
2．血苯丙氨酸生化定量 正常人血中苯丙氨酸浓度为
0．06～0．18 mmol／L(1~3 mg~／dL)，当血中苯丙氨酸浓度>1．2
mmol／dL(20 mg,／d)时即可确诊。
为正常细胞，另一种为 21-三体细胞，形成嵌合体，其核型为 46，
XX(或 XY)／47，XX(或 XY)，+21。，其临床表现差异悬殊，视
正常细胞株所占百分比而定。
三、临床表现
1、特殊面容 表情呆滞，头型短小，颈短而宽，眼裂小，
眼距宽，眼外角上斜，内眦赘皮，鼻梁低平，外耳小，硬腭窄小
舌厚常伸出口外，流涎多。
T4 和染色体核型分析可资鉴别。 五、遗传咨询
标准型 21-三体综合征的再发风险率为 l％，母亲年龄愈大，
风险率愈高。易位型患儿的双亲应进行染色体核型分析，以便发
现平衡易位携带者。如母方为 D／G 易位，则每一胎都有 10％的
风险率；如父方为 D／G 易位，则风险率为 4％；绝大多数 G／G
易位病例为散发，父母亲核型大多正常，但亦有发现 21／2l 易位
课时安排： 复习旧课
5 分钟
21-三体综合征 35 分钟
苯丙酮尿症 40 分钟
归纳重点、课堂病例讨论 10 分钟
教法设计： 采取板书与多媒体、举例、病案讨论等方法讲授。
教学用具： 教材、教案、多媒体。
讲授内容
第一节 21-三体综合征 21-三体综合征(21-trisomy syndrome)又称先天愚型或 Down 综合征，属常染色体畸变中最常见的一种，约占小儿染色体病的 70%，～80％，活产婴儿中发生率约为 l／(600～800)。临床以智 力低下、体格发育迟缓和特殊面容为主要特征。 一、病因 尚未明确。可能与母亲高龄妊娠(35 岁以上)、遗传因素、妊 娠早期接受放射线照射、病毒感染及服用某些化学药物等有关， 这些因素使病儿第 21 号染色体畸变而发病。 二、细胞遗传学与分型 按染色体核型进行分析可将 2l-三体综合征患儿分为 3 型。 1．标准型约占全部病例的 95％以上。患儿体细胞染色体为 47 条，核型为 47，XX(或 XY)，+2l。其发生机制为亲代(多为母 亲)的生殖细胞在减数分裂时染色体不分离所致。临床难以与易位 型区别。 2．易位型约占 2．5％～5％。染色体总数为 46 条，其中一 条是额外的 2l 号染色体长臂与一条近端着丝粒染色体长臂形成 的易位染色体，即发生在近端着丝粒染色体的相互易位，亦称着 丝粒融合。有 D／G 易位和 G／G 易位两类，其中：D／G 易位 最常见，D 组中以 14 号染色体为主(少数为 15 号)。核型为 46，
旁批
讲授内容
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XX(或 XY)，-14，+t(14q 2lq)；G／G 易位是由于 G 组中两个 2l
号染色体发生着丝粒融合，形成等臂染色体，核型为 46，XX(或
XY)，-2l，+t(21q 2lq)，少数为 21 号与 22 号染色体之间的易位。
3．嵌合型 约占 2％～4％。患儿体内有两种细胞株，一种
呤(BH4)作为辅酶参与。人体内的 BH4 是由三磷酸鸟苷(GTP)经过 鸟苷三磷酸环化水合酶(GTP-CH)、6-丙酮酸四氢喋呤合成酶
(6-PTs)和二氢生物喋呤还原酶(DHPR)等一系列酶的催化而合成。
而基因突变有可能造成相关酶的活性缺陷，致使体内苯丙氨酸发
生异常累积。暂时型 PKU 由于苯丙氨酸羟化酶成熟延迟生后
七、预后 约 25％～30％患儿于 1 岁内死亡，50％在 5 岁内夭折，存活 至 40 岁以上者仅占 8％。
第二节 苯丙酮尿症 一、概述 苯丙酮尿症(phenylketonmja，PKU)是由于苯丙氨 酸代谢途径中的酶缺陷，导致苯丙氨酸及其酮酸大量蓄积并从尿 中排出，故称苯丙酮尿症。该病是一种常见的氨基酸代谢病，属 常染色体隐性遗传，发病率随种族而异，我国发病率约为 1／
指褶纹等。
四、诊断和鉴别诊断
典型病例根据特殊面容、发育迟缓，治理低下和手皮肤纹特
征，不难做出诊断。嵌合型患儿或症状不典型的智力低下患儿需
作染色体核型分析确诊。本病应注意与先天性甲状腺功能低下症
相鉴别。后者往往在出生后即有嗜睡、喂养困难、哭声嘶哑、舌
大而厚、腹胀便秘、生理性黄疸消退延迟等表现，检测血清 TSH、
6．DNA 分析 目前对 PAH、DHPR 缺陷可行 DNA 分析， 但由于基因的多态性，分析结果务须谨慎。
六、治疗 1．低苯丙氨酸饮食 主要适用于典型 PKU 以及血苯丙氨酸 持续高于 1.2 mmol/L(20 mg／dL)的患儿。低苯丙氨酸饮食能预防 脑损害及智力低下的发生。对婴儿可喂给低苯丙氨酸奶粉，幼儿 添加辅食时应以淀粉类、水果、蔬菜等低蛋白饮食为主。由于苯 丙氨酸是合成蛋白质的必需氨基酸，缺乏时也会导致神经系统损 害，故仍应适量供给 30～50m∥(kg·d)，以维持血中苯丙氨酸浓 度在 0．12～0．6 mmol／L(2~10 mg／dL)为宜，饮食控制至少需 维持到青春期以后。 2．药物治疗 对 BH4 缺乏型病例，除饮食控制外，还应给 予 BH4、5-羟色氨酸和左旋多巴(L—DOPA)等药物治疗。 七、预防
正常，嵌合型病儿智能水平一般高于其他两型。
4．伴发畸形 50％患儿有先天性心脏病，胃肠道畸形发生率
亦高于正常群体。因免疫力低下，易患各种感染。白血病的发生
讲授内容
旁批
率也增高 10～30 倍。
5．手皮肤纹特征掌纹只有一条，呈通贯手，atd 角增大(图
14-2)，第 4、5 指桡箕增多，拇指胫侧弓形纹和第 5 指只有一条
携带者，其下一代 100％患病，故 G／G 易位者不宜生育。
六、防治
1．实施适龄婚育 21-三体综合征大多出生于高龄产妇，因此
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凡 35～40 岁以上的妇女应注意节育。 2．产前诊断有本病家族史者，母亲再次妊娠时，应进行羊
水细胞染色体检查，一经证实胎儿为 21 一三体综合征者，应终 止妊娠。
旁批
讲授内容
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苯丙氨酸是人体代谢过程中必需的氨基酸之一，不能在体内
合成。正常小儿每日应摄入 200～500 mg，其中 l／3 供合成蛋白，
2／3 则通过肝细胞中苯丙氨酸-4-羟化酶(PAH)的作用转化为酪氨
酸，以供给合成甲状腺素、肾上腺素和黑色素等多种用途。苯丙
氨酸转化为酪氨酸过程中除需要 PAH 外，还必须有四氢生物喋
者神经系统症状出现较早且严重，智能落后明显，常见肌张力减
低、嗜睡和惊厥，如不经治疗，常在幼儿期夭折。
2．外貌 患儿在出生数月后因黑色素合成不足，表现皮肤
讲授内容
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白嫩、毛发和虹膜色泽变浅。
3．其他 呕吐、皮肤湿疹常见。因尿液、汗液中含有苯乙
酸，故呈特殊的鼠尿臭味。
五、诊断
本病为少数可治性遗传代谢病之一，应力求早期诊断与治
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讲授内容
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避免近亲结婚，开展新生儿筛查，以早期发现、早期治疗。
对有本病家族史的夫妇必须采用 DNA 分析或检测羊水中喋呤等
方法对胎儿进行产前诊断。 苯丙酮尿症产前诊断步骤
智能落后
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诊断、ຫໍສະໝຸດ Baidu别诊断
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• 其它病因 经典型 PKU
BH4 缺乏
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遗传咨询
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家系 DNA 分析, 寻找基因突变, 联锁分析（微卫星）
南阳医学高等专科学校教案
班级：
学时：
学年
学期
课程名称： 《儿科学》
单元、章节：
课题： 21-三体综合征、苯丙酮尿症
教学目的和要求：
1、了解疾病的病因及发病机制。
2、熟悉两病的临床表现特点，尤其是 21-三体综合征的特殊面容特点。
3、熟悉疾病的防治原则。
教学重点、难点： 重点：临床表现特点和防治原则。 难点：发病机制、遗传咨询。
课后分析：
参考资料： 许积德，《小儿内科学》，第 3 版，北京，人民卫生出版社，1987 诸福棠，《实用儿科学》，第 6 版，北京，人民卫生出版社，2001
3．母亲在妊娠前后应避免接受大剂量 x 线照射(尤其避免腹 部照射)和滥用化学药品，并应预防肝炎等病毒感染，尤其在妊娠 早期。
4．目前本病尚无特殊治疗措施，可采取：①加强训练和教 育，其目的主要在于使患儿能生活自理及进行简单的丁作。可辅 助试用γ-氨酪酸、谷氨酸、维生素 B6、叶酸等，以促进中枢神 经系统发育，改善智商。②积极防治各种感染。③如伴有其他畸 形，可考虑手术矫正。
3 个月后可出现轻度 PKU 的症状血 Phe 浓度在 2 岁后下降至正常
生长及智能发育可正常。。
四、临床表现
患儿出生时一般正常，通常在生后 3～6 个月开始出现症状，
l 岁时症状明显。
1．神经系统 以智能发育落后为主，可有行为异常、多动
及癫痫发作。少数肌张力增高和腱反射亢进。BH4 缺乏型 PKU 患
疗，以避免神经系统的不可逆性损伤。由于患儿早期症状不典型，
因此，必须借助实验室检查。
1．新生儿期筛查 采用 Guthrie 细菌生长抑制试验。其原理
为：枯草杆菌的生长需要苯丙氨酸，后者可使被抑制的枯草杆菌
再度生长，其浓度和细菌生长圈大小成正比。若试验标本中枯草
杆菌明显生长，提示血液中苯丙氨酸含量增高。新生儿于开始喂