从一个病例看颈部肿块的诊疗思路

从一个病例看颈部肿块的诊疗思路

颈部复杂的解剖层次，精细的组织结构，以及胚胎发育、淋巴回流等特点，且自胸腹腔及头颈部等其他部位的恶性肿瘤亦可转移至颈部，导致颈部肿块来源复杂，生物学特性各异，常涉及耳鼻咽喉头颈外科，口腔颌面外科，内、外、儿科等诸多学科。颈部肿块诊断比较困难，易造成误诊和漏诊，故应引起临床医师的高度重视。

【主诉】

男性，42岁。主因“发现左颈部肿物2个月”就诊于普通外科，普通外科以“颈部肿物”拟手术切除收入院。

【印象诊断】问题：依据主诉，主要考虑什么诊断？诊疗思维：颈部肿物常依据病理分为先天性疾病、炎性病变、肿瘤三大类。在颈部肿物的诊断中，患者年龄和发病时间为重要的参考依据之一。

关于发病年龄：接诊颈部肿物患者时，首先应考虑的是患者的年龄段：儿童（15岁以下）、青壮年（16～40岁）、中老年（大于40岁）。每个年龄段均应考虑先天性疾病、炎性疾病、肿瘤性疾病的发病可能。年轻患者中先天性或炎性肿块发生率较高，而超过40岁的患者，尤其伴长期的烟酒史、体重减轻、恶液质者更需要警惕颈部转移癌的可能。

关于发病时间：Skandalakis提出的“7”的规律：即发病时间在7天以内的多为炎症，发病在7周～7个月的多为肿瘤，发病在7年以上的多为先天性畸形。对颈部肿块的初步鉴别有一定的参考价值。

该患者为中年男性，发病时间2个月，肿瘤的可能性比较大。

知识点

1.“KITTENS”颈部肿物分类法（Pasha分类）：

（1）K（先天性）：鳃裂囊肿，囊性水瘤，畸胎瘤，表皮样囊肿，甲舌囊肿，喉气囊肿。

（2）I（感染或医源性）：细菌或病毒性淋巴结炎，淋巴结核，

猫抓病，梅毒，不典型分支杆菌感染，泛发性淋巴结病，传染性单核细胞增多症，粉瘤，颈深部间隙感染或脓肿。

（3）TT（中毒或外伤性）：血肿。

（4）E（内分泌性）：甲状腺囊肿或腺瘤，结节性甲状腺肿，异位甲状腺，甲状旁腺囊肿。

（5）N（肿瘤性）：原发性肿瘤或肿瘤颈部转移，甲状腺癌，淋巴瘤，血管瘤，涎腺肿瘤，颈动脉瘤，神经源性肿瘤，脂肪瘤等。

（6）S（全身性）：肉芽肿性疾病，颈部蛤蟆肿，川崎病等。

2.skandalakis对颈部肿块的诊断总结出一条“80%规律”：

（1）对于非甲状腺的颈部肿块，有约20%属于炎症、先天性疾病；而其余80%属于真性肿瘤。

（2）对于属于真性肿瘤的患者中，又有约20%属于良性肿瘤，80%为恶性来源；同时与性别有关，女性约占20%，男性占80%。

（3）在颈部恶性肿瘤中，有20%为颈部原发，而绝大多数为来源于头部和全身其他部位恶性肿瘤的转移灶（占80%）。

（4）颈部的转移灶有80%来源于头颈部（锁骨上），20%来源于人体躯干部位（锁骨下）。必须引起重视的是颈部所有的转移癌中仍有约20%的患者尽管进行了临床、影像学、细胞学及实验室检查，最终甚至至死仍未找到原发病灶，称为隐匿性原发癌，发生率2.6%～9%。

【问诊】

问题：根据主诉，在问诊中需要注意哪些要点？

临床思维：

（1）肿块特点：病程长短，肿物最初生长部位，生长速度，有无疼痛等。

（2）诱因：炎性——近期上呼吸道感染史，鼻窦炎症，中耳炎等病史，宠物或其他动物接触史，疫区旅游史，是否接触过结核病患者。肿瘤——皮肤病变切除史，家族遗传史，放化疗史，其他肿瘤相关病史。

（3）伴发症状或有意义的阴性症状：发热、鼻后滴漏，流涕，咽

痛，耳痛，夜间盗汗，体重减轻，易疲劳，声嘶，吞咽困难、痰中带血等。

（4）既往诊疗经过，以及慢性疾病史：如采取过哪些治疗，疗效如何；是否有糖尿病、艾滋病等免疫缺陷疾病、长期使用激素史、心脑血管疾病、外伤手术史、传染病史等。

病史问诊：患者2个月之前无明显诱因偶然发现左颈部肿物，约3cm×4cm，质硬，无压痛，无局部疼痛，活动度差。偶有夜间盗汗，不伴发热，空咽唾液时伴咽部异物感，无咽痛、吞咽痛及吞咽困难；不伴涕中带血，不伴咳嗽咳痰，无痰中带血，无耳痛，无声音嘶哑，无饮水呛咳，无憋气及呼吸困难。自觉近1个月肿物长大速度较快，现有颈部及耳后胀痛感，颈部活动受限。曾就诊于当地医院，行静脉输入抗生素治疗，肿物未见明显缩小；患者自发病以来精神可，睡眠较差，大小便如常，体重未见明显下降。既往：饮酒史30年，平均饮酒250g/d；吸烟20余年，10支/日，已戒1周。无其他系统性疾病，无结核病史、手术外伤史，无肿瘤家族史。

【查体】

问题1：为进一步明确诊断，查体需要注意哪些要点？

临床思维：触诊颈部包块时注意肿块的大小、部位、数目、质地、活动度、有无波动感或搏动感、压痛、与皮肤是否粘连等。红肿、皮温高、局部疼痛或有压痛提示有炎性病灶，须除外其他疾病，尤其是转移癌，方可下此诊断。肿物部位对于肿物性质有一定的提示意义。

同时还应注意头颈部其他器官和全身检查。凡40岁以上患者，近期出现颈部淋巴结持续性肿大，无急性炎症或结核性表现，经保守治疗2周无效，尤其肿大淋巴结硬，周围组织粘连时，须排除转移癌。单侧耳痛但耳镜未发现异常者应反复仔细检查扁桃体、舌根、声门上区及下咽部。单侧分泌性中耳炎亦应警惕头颈肿瘤的可能，需要仔细检查鼻咽部有无异常。若反复检查未发现原发灶，则建议麻醉后行全面的上消化道、上呼吸道内镜检查。

知识点

颈部不同部位常见疾病

颈部肿物相关的特殊试验：伸舌试验、透光试验、吞咽试验、肿块加压回缩及体位试验、穿刺液观察等试验常为一些特殊肿块的诊断提供依据。如甲状舌管囊肿患者在伸舌时，肿块有内缩现象；甲状腺来源的肿块，肿块可随吞咽上下活动；颈部搏动性肿块见于颈动脉瘤和颈动脉体瘤；囊性水瘤透光试验阳性；海绵状血管瘤可经过肿块加压回缩及体位试验进行鉴别；穿刺检查用于鉴别囊性肿瘤。

外科诊疗经过：患者在普外科行术前常规化验和颈部B超检查后，全麻下行“颈部肿物切除术”，术后病理：低分化鳞状细胞癌。为寻找原发灶，患者被转至耳鼻咽喉头颈外科。

问题2：该病例在前期的处理有无欠妥之处？

临床思维：该病例的处理不符合颈部肿物的临床诊疗规范。首先该病例因患者年龄、病史、肿物特点应高度怀疑颈部转移癌。术前应行头颈及全身的常规检查，同时行肿物细针穿刺活检术（fineneedle aspiration，FNA）以明确诊断和寻找原发灶。

知识点

肿物细针穿刺活检术

FNA是目前颈部肿块的常规诊断手段。对高度被怀疑患有恶性肿瘤的患者行颈部淋巴结细针穿刺活检，有经验的细胞病理学家能够从中辨认出恶性细胞。对年轻患者，若穿刺病理结果发现鳃裂导管或甲舌导管的上皮细胞，结合临床所见亦可作出诊断。对炎性肿块行FNA 亦可发现肉芽肿、淋巴细胞和（或）细菌。FNA无任何禁忌证，搏动性的肿物可能提示为颈动脉体瘤，很多临床医师不建议行活检，但细