问诊要点

问诊要点：

一、发热

1、起病时间、季节、起病情况（缓急）病程、

程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因

2、有无畏寒、寒战、大汗、盗汗

3、伴随：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕

吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛

4、患病以来一般情况，精力食眠便，体重

5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是抗

生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估

6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产

或分娩史、服药史、职业特点等

二、头痛

1、起病时间、缓急、病程、部位范围、性质、

程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素

2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（喷射性？）、

头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状。

3、有无：感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、

肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼耳鼻齿等部位疾病

4、职业特点、毒物接触史

5、治疗经过、效果

三、水肿

1、发生时间、部位、诱因、前驱症状

2、首发部位、发展顺序，是否受体位影响，颜

面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现。

3、发展速度，性质（凹陷性？），胸腹水？

4、感染过敏征象？营养状况？

5、药物：肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素、others

6、女：与月经、体位、天气、昼夜关系等

7、伴随：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹、

厚度；

全身：心慌、憋气、咳嗽、咳痰（心肺）；尿量色、高血压，肾功；胃肠，肝，黄疸、出血倾向；食欲体重改变、怕冷、反应迟钝、便秘；

四、咳嗽、咳痰

1、发病年龄，咳嗽时间长短，节律（急性慢性、突发渐进、昼夜差异，长期咳嗽与季节关系）

2、咳嗽程度、音色、影响因素（轻重、间断连续、发作性科索？音调高低、音色、不同异味刺激时咳嗽是否加重、气喘？胸痛？发热？）

3、痰：颜色、形状、量、特殊气味、带血？痰多时不同体位对咳痰影响，收集后静置分层？

4、特殊职业、吸烟、服药（血管紧张素转换酶抑制剂）

五、咯血

1、确定是否咯血

2、发病年龄和咯血性状（颜色、形状、量、速度）

3、伴随症状：咳嗽、咳痰（见上）

4、个人：结核接触？烟？职业性粉尘？生食海鲜？月经？寄生虫？子宫内膜异位症？用药？

六、胸痛

1、发作时间、部位、性质、频率、持续时间、诱发缓解因素（咳嗽、深呼吸、活动、进餐、情绪关系）、放射部位、程度、对患者影响。

2、过去有无类似发作，诱因，缓解

3、伴随：吞咽困难？吞咽时加重？反酸？

4、职业嗜好？

七、呼吸困难

1、缓急（突发渐进）、发生原因、诱因、药物、毒物接触

2、具体表现：吸气？呼气？都？活动体位关系昼夜是否一致

3、伴随：发热、胸痛、咳嗽、咳痰、发绀、咯血？

4、排尿？饮食？高血压？肾病？代谢病？头疼、意识障碍、颅脑外伤史？

八、恶心呕吐

1、起病：确定的病因或诱因、急慢、进食的关系；过去腹部手术史、女性患者月经史

2、时间：晨起夜间？间歇持续？与饮食活动的关系

3、呕吐物特征：性状、臭味

4、诱因：体位？进食？咽喉刺激等

5、伴随？诊治情况？

九、咽下困难

1、病因？诱因？（腐蚀剂、化学药物？异物？）咽喉手术史？情绪不良刺激有关？液体？固体？困难部位？

2、病程？经过？伴随（胸痛？流涎？发音异常？声嘶？贫血？消瘦？）

十一、腹痛

1、诱因（饮食、外科手术等）、缓解因素、性质（烧灼、刀割、绞痛、隐隐、胀）、部位、大小、严重程度、时间（与进食、体位、活动关系）、频率、持续时间、进展（加重？减轻？）伴随？

十二、眩晕

1、发生时的情况、与转颈、仰头、起卧、翻身有无固定关系，既往有无？

2、有无周围物体旋转或自身旋转的感觉

3、伴随有无耳鸣，一侧or双侧？

十三、晕厥

1、发作前：体位，活动（静息、变换姿势、运动中、运动后、排尿中后、排便、咳嗽、吞咽）、诱因（环境、情绪、长时间站立、餐后、疼痛、颈部活动）

2、前驱症状有无？

3、发作时：摔倒方式（跌倒、跪倒）、皮肤颜色、意识丧失持续时间、呼吸节律、伴随症状、持续时间、咬舌

4、结束后有无后遗症

十四、呕血

1、诱因：有无饮食不节、大量饮酒、毒物、特殊药物摄入史？颜色（鲜红、暗红、咖啡渣样）、量、性状

2、一般情况（失血量）：口渴？头晕？黑朦？心悸？出汗？卧位变坐立？立位心悸？心率变化？晕厥昏倒史？

3、既往：上腹痛？泛酸？呃气？消化不良？肝病？长期药物摄入？药名？剂量？反应？

十五、便血

1、病因、诱因（饮食不节、过食生冷、辛辣刺激等）（服药、集体发病）？颜色、与大便量的关系、便血量

2、腹痛？里急后重？肿块？梗阻？全身出血？腹泻、腹痛、痔、肛裂、肠胃手术史？

十六、腹泻

1、起病：不洁饮食、旅行、聚餐、群体、脂餐厚味摄入、紧张、焦虑

2、次数、量、性状、臭味、加重缓解因素、病后（脱水、消瘦、乏力、四肢抽搐、里急后重等）

3、伴随：发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良？家族地区发病？

十七、血尿

1、病史（食物？药物？卟啉代谢障碍或损伤引起肌红蛋白尿？阴道直肠出血？）

2、何时？排尿初始？中间？结束？凝血块？

3、伴其他部位出血？（咯血？消化？皮肤黏膜？）

4、肾脏、泌尿道、前列腺病史？高血压？水肿？蛋白尿？肾功能障碍？剧烈运动？腹部腰部外伤？泌尿道器械检查？

5、伴随：尿路刺激？尿中断？肾绞痛？尿量异常？

6、用药（磺胺？抗生素氨基糖甙类等？解热镇痛？抗癌？抗凝？）

7、家族史？（肾病？血尿？耳聋？多囊肾？）

十八尿频尿急尿痛

1、发生时间？排尿频率？夜尿次数？尿量？

2、尿痛部位？性质？时间？放射部位？

3、伴随：发热？腰痛？血/脓尿？排尿困难？尿道口分泌物？

4、近期有无导尿？尿路器械检查？人流？相关病史（结核？泌尿系统感染？盆腔手术？中枢神经系统受损？精神病？）本人？配偶？不洁性交史？

十八贫血

1、发生时间、病程、贫血各种症状

2、急慢性出血？黑便？酱油色尿？女：月经过多？

3、营养状况。偏食？体重减轻？消化系统疾病？

4、化学毒物、放射物质、特殊药物接触？有细问接触浓度，方式、时间、防护、药名。

5、家族？双亲近亲？幼年贫血？过去发作史？

6、幼年/农村：寄生虫？

7、慢性炎症？感染？肝肾病？结缔组织病？恶性肿瘤？

十九、皮肤黏膜出血

1、初发年龄？性别？

2、诱因、部位、大小、分布、持续天数、消退情况、出血程度

3、伴随：蛋白/血尿、关节炎、皮疹、多系统损伤？

4、既往：病史（感染？蛇咬伤？恶性肿瘤？休克？）、诊治经过（抗凝治疗？服药？）

女：月经过多？产后产时大出血？

5、个人史：饮食习惯？营养？居住状况？职业？放射/毒物？家族史？

都问：

1、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。

2、主诉：

（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20

字为宜。

（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。

3、现病史：

（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。

（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。

（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。

（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。

（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。

4、既往史：

（1）既往一般健康状况。

（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。

（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等 .

5、系统回顾：

（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。

（2）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。

（3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。

（5）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。

（6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。

（7）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。

（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。

6、个人史：

（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。

（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。

（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。

（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。

（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。

7、婚姻、月经及生育史：

（1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。

（2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。

（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。

8、家族史：

（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。

（2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。