PEEP的意义

最大顺应性法 • 要求呼吸机具有检测肺动态顺应性的功能， 最好能监测每次呼吸肺动态顺应性的变化 曲线。
肺牵张指数法 • 用控制性肺膨胀实施肺复张后，给予容量 控制通气，取流速恒定的压力-时间（P-T） 曲线吸气支，用回归法求得方程 • p=a×tᵇ +c b为肺牵张指数
肺牵张指数法 • 复张后肺牵张指数b=1时，患者氧合、顺 应性、肺复张容积明显改善，能够反映肺 泡处于开放状态，可作为ARDS患者最佳 PEEP的选择方法
PEEP的作用
• • • • • • • 增加功能残气量 防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡 改善通气∕ 血流比 减少分流量 有提高血氧分压的效果 改善肺的顺应性和肺泡通气 促进肺间质及肺泡水肿的消退 PEEP 可避免剪切力对肺泡的损伤（保护作用）
PEEP
• 常用范围 5-20 cmH2O • 副作用
参数的调节 • • • • • 吸氧浓度（FIO2） —常用值˂50% ，˂50% 时警惕氧中毒 —保证氧合时，尽量降低FIO2 潮气量（Vr）:趋向小潮气量 —6-8ml/kg,使平台压不超过3035cmH2O
参数的调节 呼吸频率（RR): ARDS患者的耗氧量大， 以较快的频率辅以较小的潮气量通气，保 证一定的分钟通气量，有利于减少克服弹 性阻力做功和对心血管系统的不利影响。 吸呼比（I/E）： 适当增大的I/E，延长吸气 时间，甚至反比通气（I/E˂1 ），有利于改 善气体分布和氧合。
• 1. 减少心排血量→调整peep过程中应监测血流动 力学 • 2.高peep可导致吸气过程中肺泡过度膨胀→减少 潮气量 • 3.单侧肺疾病时，peep能导致肺血流向非通气肺 区再分布，故可加重氧合障碍
病理状态下PEEP 的作用 • 维持肺开放，防止复张的肺泡、气道再次 塌陷 • 避免由于肺泡周期性塌陷而产生的剪切力。 减轻呼吸机相关性肺损伤
氧合法 • 优点： 目标明确，原理简单 • 缺点： 需要反复进行血气分析检查，操作 繁琐、费用高
最大顺应性法
• 充分肺复张后，设定较高水平的peep,然后 逐步缓慢降低peep水平，每次2cmH2O， 同时观察每次peep调整后的肺动态顺应性 的变化，然后重新肺复张后将peep水平调 至肺动态顺应性突然下降前的水平。
如何选择最佳PEEP的方法 P—V曲线法 • 氧合法 • 最大顺应性法 • CT法 • 肺牵张指数法
氧合法
• 充分肺复张后，直接将peep设置到较高的 水平，然后隔一段时间将peep降2cmH2O, 直至PaO2∕ FIO2的降低大于5%，此时提示 肺泡重新塌陷。重新肺复张后，将peep水 平调至PaO2∕ FIO2降低大于5%时的 peep+2cmH2O，即为最佳peep.
肺牵张指数法 • b˂1 时，肺泡过度膨胀 • b˂1 时，肺泡重新塌陷
• 最佳PEEP就是能够改善肺顺 应性的PEEP
手术后病人
• 对于胸部级上腹部手术病人，术后机械通 气时采用3-5cmH2O的peep，有助于防止 术后肺不张和低氧血症
ARDS患者 • 以大量肺泡塌陷、肺内分流增加和由此导 • 致的顽固性低氧血症为特征；机械通气是 重要的支持治疗手段之一
ARDS患者 • 为促进并维持ARDS塌陷肺泡复张，提出肺 保护性通气和“肺开放”（open lung）及 “维持肺开放”（keep lung open ）的通 气策略。 • 核心 ：小潮气量 低平台压 合适的 PEEP水平
Hale Waihona Puke Baidu
参数的调节
• 呼气末正压通气（PEEP）是治疗ARDS的主要手 段，通过适当的peep可扩张线2闭气泡和小气道， 减轻肺泡和肺间质水肿，改善肺泡弥散功能和通 气/血流比例，减少肺内分流，改善氧合功能和肺 顺应性。 • PEEP ˂12cmH2O, 尤其是˂16cmH2O 时可明显 改善生存率。
• 最佳PEEP
如何选择最佳PEEP • 过低--肺泡再度塌陷 • 过高--肺泡过度膨胀--肺损伤
如何选择最佳PEEP
1、保证心脏输出量不变 2、保证静脉血氧饱和度不变
氧输送=O2含量×心输出量 O2含量=Hb×SaO2×1.34+PaO2×0.003
3、保证病人血氧供应时，使气道压力最低 4、如果使用peep时气道峰压不发生变化， 说明有内源性peep
PEEP 简介
• PEEP的概念及作用 • PEEP在ARDS的应用 • 最佳PEEP
PEEP
• peep (positive end-expiratory pressure) 呼气末正压
为机械呼吸机在吸气相产生正压，气体进入 肺部，在呼气末气道开放时，气道压力仍 保持高于大气压，可使小的开放肺泡膨大, 萎陷肺泡再膨胀,以防止肺泡萎缩塌陷。 在治疗呼吸窘迫综合征ARDS、非心源性肺 水肿、肺出血时起重要作用。
ARDS机械通气策略 • • • • • 肺保护策略 1.严格限制潮气量和吸气平台压 2.容许性高碳酸血症 3.最佳PEEP的选择 4.延长吸气时间
ARDS机械通气策略 • 肺开放策略 • 肺复张法就是在机械通气过程中，周期性 多次给予叹气，高水平peep，控制性高平 台压，间断性高潮气量通气并维持一定的 时间（不超过2分钟），使正常肺泡开放的 压力约为40cmH2O