流感病毒肺炎影像学诊断与鉴别

其中344例死亡 ,病死率59% 。中国大陆28例，死亡18例，病死率64.3%。
广东省深圳市2011年12月确诊的1人高致病性H5N1亚型禽流感 。
一篇科学论文的发表，最后须由世卫裁定，这在科 学史上是罕见 2012年2月17日，日内瓦。经过两日的闭门会议 ，22个来自全球的公共卫生官员和病毒学家步出会议 室，为首的世卫助理总干事福田敬二博士对等待已久 的记者公布了会议的最终决定。一篇科学论文，美国 政府先是资助而后阻止其发布，最后须由世卫裁定， 这在科学史上是罕见的。这种或许能演变成“生物武 器”的高致死性病毒，让每一位参与者的神经都 实际上这种病毒公众并不陌生，禽流感H5N1高度紧 绷。 一种原本只可以通过接触禽类感染的病毒。去年 ，美国和荷兰科学家几乎同时在实验室里制造出可能 人传人的变种H5N1，并计划把病毒信息发表在下月 的《科学》和《自然.》杂志上。
A 型(H1N1、H5N1、H7N9）流
感病毒肺炎影像学诊断与鉴别
深圳市第三人民医院 陆普选 lupuxuan@
目录
一、概述

二、流行病学
三、临床表现
四、影像学表现及特点
五、CT影像与病毒载量相关性 六、
鉴别诊断
一、概述

甲型流感是一种由A型流感病毒引起的急性呼吸 道传染（感染）病，传染性强、传播快、潜伏期短、 发病率及病死率高。
H1N1 肺炎磨玻璃密度影型危重症病例
患者女性,21岁，危重症，已行机械通气。入院后第12天胸 部CT扫描，上呼吸机后，双侧肺野见大片状磨玻璃密度 密度灶影，边界欠清楚，两侧气胸，左侧肺野受压缩约20%， 纵膈区积气.
梁德雄，蒙光国，罗文峰，陆普选,等. 31例重症和危重症甲型H1N1流感患者 的临床与影像学表现特点.放射学实践.2010,(9)

A病毒流感肺炎共同流行病学特征


1.传染源：H1N1-患者，猪？
H5N1、H7N9—禽类或分泌物


2.传播途径：H1N1-飞沫或气溶胶经呼吸道传播。
H5N1：吸入传染性飞沫和飞沫核 H7N9：可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排 泄物而获得感染；不排除有限的非持续的人传人。


3. 易感人群：H1N1：人群普遍易感，但以青少年为主
肺泡壁间隔增宽，肺泡壁充血 （HE x40）
3．浆膜腔积液

与病变直接累及胸膜及病毒诱发细胞因子风暴， 导致全身炎症反应有关。只要出现浆膜腔积液，则提 示病情危重。浆膜腔积液多为胸膜腔少-中量积液。
H7N9禽流感病毒性肺炎
H1N1
H7N9
4．恢复期时间较长，可见肺间质纤维化

吸收开始于患者肺部的磨玻璃样影与实变影，表 现为肺实变影和磨玻璃样影密度变淡或消失。大约 88％的患者出院前胸部CT扫描仍可见多发斑片状小 实变影、片状磨玻璃样影及肺间质纤维化的表现。

H7N9禽流感病毒性肺炎
H5N1
H5N1 磨玻璃阴影
1. Lu Pu-xuan,Wang Yi-xiang,Zhou Bo-ping,et al.Radiological features of lung changes caused by avian influenza subtype A H5N1 virus:report of two severe adult cases with regular follow-up. Chin Med J,2010,123(1):100-104.


四、影像学表现及特点

1．病灶分布以下肺叶多见并且累及多个 肺叶


早期病灶位于一侧肺下叶或两肺下叶，随 着病情进展，迅速蔓延至双肺的多叶段，最多 累及全肺各叶段；在各肺叶病变中，双下肺叶 病变最为严重。
男，55岁
H7N9
患者发病9 d后
发病5 d后胸片
患者发病12 d后
出院前（发病40d后
H1N1 肺间质型

病史：患者发热、咳嗽2天，T39.4℃，伴畏寒、 咽痛、咳嗽（无痰）、头痛等。 胸部CT显示两肺内片絮状似磨玻璃密度增高阴影，肺纹理增多，增粗 伴随条索状、网状密度增高影。
• 肺间质增宽，肺泡间隔纤 维化，炎细胞侵润 （HE x10） 1e染色肺泡内透明 膜形成（HE x20）
102641例，重症病例4328例，死亡326例。
•重症病例中，32%的病例有慢性基础性疾病，19% 的病例患有肥胖症，7.5%的病例为孕妇。 •死亡病例中，47%的病例有慢性基础性疾病，18% 的病例患有肥胖症，13.7%的病例为孕妇。
•截至2010年8月10日24时，中国内地累计报告甲流感确诊 病例128033例，死亡病例805例。


人类流感历史回眸：
Reassorted Influenza virus (Swine Flu)
1976 Swine Flu Outbreak, Ft. Dix
A(H1N1)
Avian Influenza
H1
H9 H7 H5 H5 H1 H3
H2 H1
1918
Spanish Influenza H1N1
起的一种急性呼吸道传染性疾病。人感染高致病性禽流感。
3、人感染H7N9禽流感是由H7N9 禽流感病毒引起的急性 呼吸道感染性疾病。
甲型流感病毒是由分段基因组中的8段890
至2341个核酸组成的单链RNA套膜病毒。正
粘病毒科(0rthomyxoviridae).。包括: H1N1 、
H5N1、H7N9及H3N2 H9N2、H10N8型等。 甲型流感病毒已发现的血凝素（HA）有16
*说明：M片段Ct值，值越小提示病毒载量越高，病毒载量检测阈值Ct=39，高于检测阈值提 示病毒载量阴性。
1.黄湘荣，曾 政，陆普选，等.12例人感染H7N9禽流感病毒性肺炎的临床影像学 分 析[J].中国CT和MRI杂志;2014;12(2):9-11. 2。曾政 陆普选 周伯平，等。感染H7N9禽流感病毒致重症肺炎的影像学表现， 结核病与肺部健康杂志，2014，3（1）:21-24.
。
H5N1、H7N9：发病前1周内接触过禽类或者
到过活禽市场者，特别是老年人
A病毒共同理化特性
对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。
对氧化剂、稀酸、卤素化合物（漂白粉、碘剂
）等常用消毒剂容易将其灭活。
对热比较敏感，65℃加热30分钟或煮沸2分钟
以上可灭活，阳光下40～48h可灭活。
对紫外线可迅速将其灭活。
病毒在较低温下可存活1周，在4℃水中或有甘
油存在的情况下可保持活力1年以上。
三、临床表现

潜伏期：H1N11～7天，H5N1: 1～3天。 H7N9 ：3～4天 症状、体征和临床特点。表现为流感样症状 ，如发热、咳嗽、少痰等全身症状。 重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出 现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼 吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸 窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官 功能障碍等表现。
2014-04-02 H7N9阳性
2014-04-08 H7N9阴性
2014-04-17 合并感染 1. 陆普选，曾政，郑斐群，人感染H7N9禽流感 病毒性重症肺炎的影像学表现及动态变化特点.放 射学实 践;2014;
女，82岁
H7N9
图2a：病程第5d，磨玻璃影及实变，少量积液，CT评分8.6分，病毒M片段Ct值 29.27，CD4+T淋巴细胞21.3%； 图2b：病程第7d，CT评分9.8分，病毒M片段Ct值39.65，CD4+细胞19.4%； 图2c：病程第11d，CT评分6.2，病毒M片段Ct值转阴，CD4+T淋巴细胞30.6%； 图2d：病程第16d，CT评分3.6分，CD4+T淋巴细胞40.2%。
变坏死及活瓣形成的支气管阻塞所致 。
2014-02-24
H1N1 肺炎磨玻璃密度影
• 患者男，6岁，发热（38.9℃）、咳嗽6天。 • 胸片示右肺多发片状模糊影，右肺野透过度减低，左侧肺门影 重；CT示双肺多发沿肺纹理分布的磨玻璃密度影，伴右侧胸腔 积液。
H1N1 肺炎
H1N1 肺炎磨玻璃密度影型病灶广泛病例
3、H7N9流行状况
2013年春在中国长江三角洲地区首度发现。 截止2014年3月31日，中国有10余个省市确
诊人感染H7N9禽流感患者392例。
死亡142例 病死率36.2%。
禽流感命名的争议与经济影响
3月初全国两会有代表提出闭会建议更名为： 甲型 H7N9流感。关键是<禽>字。 争议：卫生专家 –农业专家和企业家。
图1a发病第3d胸片,示右下肺野近心缘处见片状密度增高影; 图1b发病第5d胸片,示两中下肺野见不规则大片状密度增高影影，肺透过度大幅减低；
H7N9禽流感病毒性肺炎
2014-02-20 2014-02-16
出现肺气囊改变，在进展期明显，
经治疗后肺气囊基本吸收。机制可能
为H7N9禽流感病毒引起相应肺泡实
图1 肺组织纤维化（红箭头）,灶状出血（蓝箭头）, 淋巴单核细胞等炎症 细胞浸润（黄箭头）。
图2 肺间质纤维细胞增生（红箭头）。 组织坏死并出血（蓝箭头）。炎 症细胞浸润（棕箭头）
H1N1 肺实变影型PET/CT 检查病例
Fig. 1 Positron emission tomography (upper panel), computed tomography (middle panel) and fusion image (lower panel) of a patient affected by severe influenza A. The uptake of [18F]FDG is abnormally high, not only in the areas characterized by a loss of aeration on the CT scan (black arrow), but also in the areas with preserved aeration (white arrows)
2．肺实变影和磨玻璃样影为主要影像学表现

肺实变影和磨玻璃样影。肺实变影以两 肺下叶、背侧为多见，内有充气支气管征象 。磨玻璃样影主要分布在实变影前缘及其他 非实变区肺叶内，表现为散在的斑片状模糊
影。严重时表现为“白肺。
H7N9禽流感病毒性肺炎
H7N9
患者,男,31岁. H7N9禽流感病毒性肺炎
1957
Asian Influenza H2N2
1968
1977
1997
2004
2009
Hong Russian Kong Influenza Influenza H1N1 H3N2
H5N1
定 义
1、甲型H1N1流感是一种新的甲型流感病毒引起人的一种 急性呼吸道传染性疾病。
2、人禽流感是由H5N1禽流感病毒的一些毒株感染人所引
2、H5N1流行状况
1997年5月，香1例3岁儿童死于不明原因的多脏器功能衰竭， 8月经美国CDC以及WHO荷兰鹿特丹国家流感中心鉴定为禽甲型 流感病毒（H5N1）引起的人类流感，这是世界上首次证实禽甲 型流感病毒H5N1感染人类。
截止2012-1-24，全球累计报告H5NI型高致病性人禽流感病例数583例，
个亚型（H1-H16），神经氨酸酶（NA）9个
亚型（N1-N9）。
病毒结构
正粘病毒科，RNA病毒，双 层类脂包膜，膜上两种糖蛋 白即血凝素（HA）、神经氨 酸酶（NA）。 A型流感病毒结构模式图
二、流行病学
1、H1N1流行状况
----全 球

自2009年4月25日WHO正式确认新甲型H1N1流感暴
H5N1 支扩
萎陷的右中叶内见支扩 和小叶间隔增厚
五、CT影像与病毒载量相关性
1.H7N9病毒载量的检测

自明确诊断开始，每日采集患者鼻咽
拭子或气管吸取物标本，应用荧光定量比
较Ct值法测定H7N9流感病毒核酸基因M片 段的相对表达量，直至连续两天检测阴性
停止。
表：病毒M片段Ct值、CD4+T淋巴细胞和胸部CT表现评分动 态变化
发以来,美国和墨西哥等国家和地区暴发了甲型Ｈ 1Ｎ1流感疫情，到2010年8月10日世界卫生组织 宣布全球进入“流感大流行后期”。该病在世界 范围内214个国家和地区迅速蔓延。其中至少有
1.8449万死亡病例。

大约5000万美国人感染甲流，意味着每6个美国人
中，就有1人感染。
---国内
截至2009年12月7日，我国内地累计报告H1N1甲流