JAAOS 综述：创伤骨科中深静脉血栓处理不容轻视

近期的研究发现，双重多普勒超声检查并不降低骨科创伤患者的PE 发生率。事实上，近期美国 AAOS 和 OTA 等骨科权威机构的指南均不推荐将双重多普勒超声作为全关节置

换术和骨科创伤患者中筛查周围非症状性静脉血栓的措施。因此，只有当患者出现症状性VTE 或者有显著的临床症状或者患者有损伤相关的血栓发生危险因素时，才考虑使用双重

多普勒超声作为诊断措施。

CT 肺血管造影可以作为 PE 的确诊措施，但是不推荐作为常规的筛查措施。该检查费用较高，需要在静脉内注射增强造影剂。CTA 可以确定肺内血管血栓的位置和特征，但是

并不能预测患者肺栓塞的临床症状。因此，无节制的开具肺部 CTA 来筛查 PE 可能会导致不必要的花费。

预防

近期的一项系统评价发现，药物和机械措施可以降低骨科患者中深静脉血栓的发生风险。合适开始进行药物性预防措施取决与早期预防措施所能获得的收益和其治疗后带来的

出血风险之间的平衡。近期 Phelan 等人完成的一项研究评估了早期和延迟开始 VTE 预防

措施对血栓发生率的作用，发现，早期使用 Enoxaparin 并不增加患者颅内出血的风险。

近期针对骨科创伤诊断为肺栓塞的患者抗凝治疗并发症的研究发现，手术切口和其他

部位的出血发生率分别在 10% 和 6% 左右。该研究中作者分别描述了多种的抗血栓治疗

措施，但并没有对这些治疗措施按种类进行分类分析。

作者认为对骨科创伤诊断为肺栓塞的患者，是否进行抗凝治疗取决与肺栓塞的危险性

和肺栓塞的面积大小，后期仍需要更多的研究来制定更为合理的治疗策略。

非药物性的预防措施包括下腔静脉滤器，间歇性气压泵等。腔静脉滤器仅限于药物性

预防措施有禁忌，而血栓风险又很高的患者中。一项系统研究发现放置下腔静脉滤器的患

者其 PE 和致死性的 PE 发生率均有所降低，但 DVT 的发生率或者患者死亡率并没有明显

的改变。

弹力袜和间歇性气压泵是药物性预防措施的常见补充方案，美国国家卫生机构的临床

指南推荐对高危患者联合采用药物和机械预防措施进行预防。有研究发现，单独使用弹力

袜可以降低 DVT 的发生率，而弹力袜联合药物预防措施可以降低 DVT 的总体发生率，但

并不改变 PE 的发生率。

在骨科创伤患者中，药物性预防的疗程目前仍未明确。Sobieraj 等人比较了标准和延

长的血栓预防措施在全膝和全髋关节患者中的效果，发现对全髋关节的患者，延长抗凝可

以获得临床收益（降低 PE 及症状性 VTE 发生率），但在全膝关节置换术中上述效果并不

明显。远期需要更多的研究来明确预防性抗凝治疗的具体疗程和最佳方案。

标准的药物预防措施包括低分子肝素，未分级肝素，阿司匹林和华法林。上述药物在

预防血栓有效性方面已经得到了大量的文献证实，近些年也出现了一些新的药物，如

ultra-LMWH semuloparin，十因子抑制剂利伐沙班等。

有学者研究发现，利伐沙班和低分子肝素在预防血栓时的出血风险方面并无显著差异，但利伐沙班在降低症状性 VTE 和远端 VTE 事件方面要好于低分子肝素。遗憾的是，现阶

段新药物的血栓预防研究大部分集中在关节置换人群中，和骨科创伤人群相关的研究较少，很难从现有的证据资料中得出骨科创伤患者应该选择何种药物进行血栓的预防。

从临床应用较多来说，最佳的血栓预防药物应该是在预防血栓形成方面有极高的效率，药物易于服用，作用可逆，服用药物后无需长期随访，费用低，不良事件或并发症少或者无。

下肢肢体创伤

非手术治疗

VTE 可以在下肢创伤患者中单独发生，包括那些没有进行手术治疗的人群中。小样本

的研究发现，在下肢创伤石膏制动的患者中，DVT 的发生率在 0-17% 之间。近期一项Cochrane 的系统评价发现，门诊预防性使用低分子肝素可以显著降低或杜绝石膏制动患

者的 VTE 发生。而门诊就诊的石膏固定患者中大部分均未进行标准的血栓预防。

手术

多个研究发现，下肢创伤手术治疗的患者 VTE 发生风险增高。Sems 等人报道行环形

外固定架治疗的下肢创伤患者，在入院后 24 小时内开始低分子肝素血栓预防，仍有 2.1% 的患者会出现 DVT 事件。一项诊断 5 万 7 千余例踝关节骨折患者进行手术治疗的回顾性

研究发现，因 DVT 再入院的患者比例为 0.05%，但该研究并没有就患者是否进行血栓预

防做出说明。

Smith 等报道的一项回顾性研究发现，髋部或股骨骨折行手术治疗的患者其 DVT 的发

生率在 10% 左右，上述所有患者在骨折发现时均已开始 DVT 的药物预防。该研究的结果

同时发现，对髋关节或股骨骨折的患者，延迟手术可能意味着血栓发生风险的增高。

Slobogean 等人对骨盆和髋臼骨折的一项研究认为目前现阶段的所有临床上正在使用

的血栓预防措施并没有高等级的证据支持。他们研究发现，低分子肝素的早期应用是目前

唯一能够降低 DVT 和 PE 的措施。

作者建议，对住院的骨科创伤患者，同时开展药物和机械预防措施以预防深静脉血栓

事件。而患者出院后是否需要继续进行血栓预防取决与患者的血栓风险和损伤后的肢体活

动度。

上肢创伤

目前关于上肢创伤患者是否需要血栓预防的研究较少。文献报道，上肢创伤后深静脉

血栓的发生率在 1-5% 之间。近期的一项回顾性研究发现，在一级创伤中心内，上肢损伤

后深静脉血栓的发生率在 4.95%，和患者总体的深静脉血栓发生率基本类似。

此外，因上肢创伤性手术治疗的患者和择期手术的患者比较，其 VTE 的发生率并没有显著的增高。上述研究数据提示上肢创伤不是深静脉血栓发生的危险因素，上肢创伤患者

并不需要积极的预防血栓形成。

作者建议，仅对有血栓形成风险增高的上肢创伤患者如既往有 VTE 病史，有已知的血栓疾病史，反复发生的肢体创伤等需要进行血栓预防。

结论