(优选)危重症患者的肠内营养策略
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▪ 营养状况（通过对白蛋白、 身高/体重比的评价）
57%
43%
营养状况良好 营养不良
55% 40%
31% 20%
并发症 未出院(四月以后)
营养状况良好可减少ICU并发症的发生,缩短住院时 间
肠内营养对于危重症患者-天大的事？
• 有效地肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性， 降低肠源性感染的发生（肠道是无法引流的脓 腔），是提高危重症病人救治率的关键之一。 • 部分危重病人论持久战，其赖以生存的就是肠 内—活于肠道。 • 肠内营养的应用时打破恶性循环的必须，是抗 感染的重要手段之一。
8天
〈2.0g/L
营养不良与危重病人并发症
总的并发症发生率 ARDS 肾功能衰竭 感染 褥疮
p = 0.0001 p = 0.001 p = 0.0001 p = 0.027 p = 0.009
营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率
营养不良和预后不良呈正相关
▪ ICU病人前瞻性研究
(n=129):
（优选）危重症患者的肠内营 养策略
重症医学与营养支持关系密切
重症医学—拖住（活着的平台搭建），给予修复的时间 定义
对住院患者发生的危机器官功能和生命的急性病理生理变化进 行全面的支持和综合治疗的学科。
关键
保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应。
手段
营养支持是重要的手段之一。
胃肠功能的概念
肠内营养对危重症患者的意义
合理营养支持的重要性
• 蛋白分解——继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低 • 过度脂解和再酯化——组织被脂肪浸润 • 康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障 碍
和衰竭的发生。
肠内营养对危重症患者的意义
肠内营养支持的重要意义
• 经消化道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的基础 • 刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊收
肠内营养的适应症
•经口摄食不能、不足或禁忌者； •营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧 • 伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等； •胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠 • 道疾病、胰腺疾病等； •其他：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全 • 的患者等。
肠内营养的禁忌症
• 肠梗阻 • 严重腹腔感染 • 肠道缺血 • 严重腹胀或腹腔间室综合征 • 严重腹胀腹泻经一般处理无改善着，建
营养不良营养在不良在IICCU患U者中患的发者生率 中常见
~40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可 达到40%，并且发病率和死亡率的增加相关。
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
缩，增加门静脉系统血流。 • 维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低术后感染等
并发症。
肠内营养的优越性：“四屏障学说”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维
持
肠
道
固生
有物
菌 丛 的
屏 障
正
常
生
长
机械屏障
肠内 营养
免疫屏障
刺 激 胃 化酸 学及 屏蛋 障白 酶 分 泌
肠道细胞正常分泌IgA
内容提要
肠内营养的必要性 肠内营养对危重症患者的意义 肠内营养的基本理论 肠内营养
营养支持的治疗原则
If the gut works, use it first!
只要有胃肠道功能， 首选肠内营养!
出 了 才 入？
营养支持的治疗原则
重症病人肠内营养实施时机
美国肠外营养学会（ASPEN）对ICU病人EN的指南推荐（2009.5-6） • 肠内喂养应该在入住ICU后的前24~48小时开始，在接下来的 48~72小时内逐渐达标。 • 在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保 证细胞灌注）时，EN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。 • 在ICU中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。 • 在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有 误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂 养。
内容提要
肠内营养的必要性 肠内营养对危重症患者的意义 肠内营养的基本理论 肠内营养
创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变
• 神经内分泌： 分解激素——儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高 糖素、甲状腺素等分泌增多。
• 代谢改变： 以分解代谢占优势的高代谢状态 脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物 质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制
营养状态评价及营养不良
•目前没有一种体征或血清学指标作为wk.baidu.com断营养不良的“金标准”
• 临床上常常结合病史和体征进行判断
体重（BW）
体重指数(BMI)
肱三头肌皮褶厚度（TSF）
生化指标：白蛋白 前白蛋白 转铁蛋白 视黄醇结合蛋
白
半衰期
营养不良判定
白蛋白
20天
〈35g/L
前白蛋白
1~2天
〈0.2g/L
转铁蛋白
议暂时停用。
如何判断肠内营养是否能开展？
第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml，只要 无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。 肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠 没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降 低速度
EN途径 —经鼻胃管
• 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服 饮食的病人。——存在气管内插管接受人工通气治疗，颌面（口 腔）、鼻咽部大手术或创伤、烧伤后影响经口进食的病人。 • 优点：简单、易行，对营养液渗透压不敏感，应用的营养液范围 较宽，感染并发率低。 • 不适于：接受长时间EN支持的病人及昏迷病人，特别是胃肠运动 功能障碍时应避免使用。 • 长时间留置鼻管可增加鼻窦、口咽部与上呼吸道感染的发生率。
欧洲重症医学协会腹部疾病工作组 (WGAP) 2012年推出 新的指南1建议采用胃肠功能的概念，即：正常胃肠道功 能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群 及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运 动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件 ——可见胃肠功能不仅仅是提供营养，还提供了免疫、 内分泌等多种治疗途径。
57%
43%
营养状况良好 营养不良
55% 40%
31% 20%
并发症 未出院(四月以后)
营养状况良好可减少ICU并发症的发生,缩短住院时 间
肠内营养对于危重症患者-天大的事？
• 有效地肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性， 降低肠源性感染的发生（肠道是无法引流的脓 腔），是提高危重症病人救治率的关键之一。 • 部分危重病人论持久战，其赖以生存的就是肠 内—活于肠道。 • 肠内营养的应用时打破恶性循环的必须，是抗 感染的重要手段之一。
8天
〈2.0g/L
营养不良与危重病人并发症
总的并发症发生率 ARDS 肾功能衰竭 感染 褥疮
p = 0.0001 p = 0.001 p = 0.0001 p = 0.027 p = 0.009
营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率
营养不良和预后不良呈正相关
▪ ICU病人前瞻性研究
(n=129):
（优选）危重症患者的肠内营 养策略
重症医学与营养支持关系密切
重症医学—拖住（活着的平台搭建），给予修复的时间 定义
对住院患者发生的危机器官功能和生命的急性病理生理变化进 行全面的支持和综合治疗的学科。
关键
保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应。
手段
营养支持是重要的手段之一。
胃肠功能的概念
肠内营养对危重症患者的意义
合理营养支持的重要性
• 蛋白分解——继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低 • 过度脂解和再酯化——组织被脂肪浸润 • 康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障 碍
和衰竭的发生。
肠内营养对危重症患者的意义
肠内营养支持的重要意义
• 经消化道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的基础 • 刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊收
肠内营养的适应症
•经口摄食不能、不足或禁忌者； •营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧 • 伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等； •胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠 • 道疾病、胰腺疾病等； •其他：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全 • 的患者等。
肠内营养的禁忌症
• 肠梗阻 • 严重腹腔感染 • 肠道缺血 • 严重腹胀或腹腔间室综合征 • 严重腹胀腹泻经一般处理无改善着，建
营养不良营养在不良在IICCU患U者中患的发者生率 中常见
~40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可 达到40%，并且发病率和死亡率的增加相关。
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
缩，增加门静脉系统血流。 • 维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低术后感染等
并发症。
肠内营养的优越性：“四屏障学说”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维
持
肠
道
固生
有物
菌 丛 的
屏 障
正
常
生
长
机械屏障
肠内 营养
免疫屏障
刺 激 胃 化酸 学及 屏蛋 障白 酶 分 泌
肠道细胞正常分泌IgA
内容提要
肠内营养的必要性 肠内营养对危重症患者的意义 肠内营养的基本理论 肠内营养
营养支持的治疗原则
If the gut works, use it first!
只要有胃肠道功能， 首选肠内营养!
出 了 才 入？
营养支持的治疗原则
重症病人肠内营养实施时机
美国肠外营养学会（ASPEN）对ICU病人EN的指南推荐（2009.5-6） • 肠内喂养应该在入住ICU后的前24~48小时开始，在接下来的 48~72小时内逐渐达标。 • 在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保 证细胞灌注）时，EN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。 • 在ICU中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。 • 在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有 误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂 养。
内容提要
肠内营养的必要性 肠内营养对危重症患者的意义 肠内营养的基本理论 肠内营养
创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变
• 神经内分泌： 分解激素——儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高 糖素、甲状腺素等分泌增多。
• 代谢改变： 以分解代谢占优势的高代谢状态 脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物 质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制
营养状态评价及营养不良
•目前没有一种体征或血清学指标作为wk.baidu.com断营养不良的“金标准”
• 临床上常常结合病史和体征进行判断
体重（BW）
体重指数(BMI)
肱三头肌皮褶厚度（TSF）
生化指标：白蛋白 前白蛋白 转铁蛋白 视黄醇结合蛋
白
半衰期
营养不良判定
白蛋白
20天
〈35g/L
前白蛋白
1~2天
〈0.2g/L
转铁蛋白
议暂时停用。
如何判断肠内营养是否能开展？
第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml，只要 无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。 肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠 没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降 低速度
EN途径 —经鼻胃管
• 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服 饮食的病人。——存在气管内插管接受人工通气治疗，颌面（口 腔）、鼻咽部大手术或创伤、烧伤后影响经口进食的病人。 • 优点：简单、易行，对营养液渗透压不敏感，应用的营养液范围 较宽，感染并发率低。 • 不适于：接受长时间EN支持的病人及昏迷病人，特别是胃肠运动 功能障碍时应避免使用。 • 长时间留置鼻管可增加鼻窦、口咽部与上呼吸道感染的发生率。
欧洲重症医学协会腹部疾病工作组 (WGAP) 2012年推出 新的指南1建议采用胃肠功能的概念，即：正常胃肠道功 能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群 及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运 动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件 ——可见胃肠功能不仅仅是提供营养，还提供了免疫、 内分泌等多种治疗途径。