主动脉夹层
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急性期
起病2周以内
亚急 性期
2周-2月以内
慢性期
起病超过2月
病理生理
各种病因 ↓ 内膜撕裂 ↓ 血液渗入中层，分离动脉壁 主动脉内血流驱动 ↓ 夹层扩展
病理生理（★）
主动脉夹层起始于内膜撕裂处，血液深入中层，延长轴分
离主动脉壁产生假腔。由于管内压力推进使主动脉壁的分
离过程推进，可分为顺向与逆向推进。 夹层过程中遇到主动脉分支，夹层可包绕分支开口并向 分支动脉壁内延伸，可使分支动脉只与假腔相通， 也可 使分支动脉完全闭塞。
Blood in wall of artery
Abdominal aorta
Blood in artery
病因学：
①主动脉中层囊样变性，几种结缔组织性遗传性缺 陷病，马凡综合症 ②高血压，年龄的增加 ③先天性心血管畸形，主动脉瓣二瓣畸形，主动脉 缩窄 ④妊娠，40岁以下女性主动脉夹层患者中，50%发 生妊娠期 ⑤主动脉的直接损伤，动脉内置管，IABP泵，心外 科手术
CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真 假两腔，重建图像可提供主动脉全程的二维和三 维图象，是目前最常用的术前影象学评估方法， 其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。其主要 缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的 伪影干扰。
胸主动脉增强CT造影红箭头示主动脉弓破口处
影像学检查方法的选择和应用-主动脉MRA
影像学检查方法的选择和应用-主动脉Duplex彩超
经胸主动脉彩超（TTE）和经食道主动脉彩超 （TEE）。其优点是可在床边无创进行，无需 造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的 状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣 关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的 阻塞。
影像学检查方法的选择和应用-主动脉CTA断层扫描
夹层可向内与向外破溃，向内经内膜撕裂口血液返回
真腔， 患者症状明显减轻，向外破裂常破入心包或左
侧胸腔，是常见死亡原因。
临床表现与体征
疼痛
– 胸部和（或）背部剧烈“撕裂样”或“刀割样”疼痛
是常见初发症状,一发作即达高峰，持续不缓解 ,一般剂
量的镇痛剂往往不能使疼痛缓解，与急性心肌梗塞时 胸痛呈进行性加重不同。此外，AD的疼痛往往有迁移 的特征 （17％）,提示夹层进展的途径。
急性心梗
神经系统 泌尿系统 消化系统 呼吸系统
脑血管意外，截瘫 肾缺血肾梗死，肾性高血压 累及肠系膜动脉，肠缺血肠坏死
胸腔积液，血胸
急诊初步辅助检查
心电图：可鉴别AD和心梗，但在AD累及冠脉 开口时可同时存在心梗，约20%的急性A型 AD心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表 现，此类患者不宜溶栓治疗。 胸部X-线平片：可在60%以上的AD患者中发现 主动脉影增宽。 CT扫描：可发现主动脉双管征
向外膜穿孔 破裂
破入胸腔 破入心包 破入纵隔腹摸 后
上腔静脉受压
假瘤形成 压迫症状
脊髓受压 食管迷走N受压
主 动 脉 中 层 病 变
动脉 内膜 撕裂
支气管受压
喉返N受压 无名A颈内A受压
咳嗽、哮喘，呼吸困难
声嘶 偏瘫、昏迷头昏 急性心梗 HP,血尿，少尿，肾衰 腹痛腹泻出血，肠坏死 上肢血压差异 截瘫，尿潴留 同侧偏瘫同侧失明 间歇跛行，下肢 动脉 搏动消失，周围N坏死
主动脉瘤
• 主动脉瘤是指主动脉的一段或几段 管腔病理性扩大.主动脉瘤通常用 部位,形态和病因描述,常见为腹主 动脉瘤和胸主动脉瘤.
谢谢
冠状动脉
肾动脉
面色苍白、 皮肤湿冷、 脉快而弱、 发绀等休克 表象，但血 压无平行降 低
多器官供 血不足或 阻塞
肠系膜动脉
头臂动脉，锁骨下动脉 肋间动脉 椎动脉 髂动脉
临床表现与体征
血压 高血压 低血压
70% 远端夹层和36％近段夹层 心脏填塞，急性主动脉关闭不 全，夹层破入胸腔 假性低血压 夹层累及头臂动脉，臂动脉 受 压或闭塞
临床表现与体征
脉搏
50％近段夹层15％远端夹层有脉搏异常
脉搏减弱或脉搏阙如 引起脉搏改变原因同“假性低血压”，①夹层 扩至分支动脉，假腔扩张，真腔受压，使其狭窄 或闭塞；内膜撕裂片部分覆盖分支动脉开口，使 远端血流梗阻
杂音
主动脉分流舒张期杂音，常见与近段夹层患者
并发症
夹层易累及右冠，多表现下壁心梗，若给予溶栓， 将发生灾难性后果，早期死亡率达71％，多为心脏填塞
开放式手术
需要体外循环、旁路转流以及开胸手术
主动脉置换
血管内导管介入治疗
• 优点 – 导管介入手术创伤小、恢复快 ,多数患者 能耐受 – 避免了外科手术过程可能导致的wenku.baidu.com些并 发症
导管介入治疗方法
• 对无导管介入禁忌症的Ｂ型夹层患者主要采取
– 近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭 破口，阻断真假腔之间的血流交通 – 夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺 血者，用支架开放真腔及重要分枝血管 ,重建血运 – 近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者 ，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片 开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血， 降低假腔压力，防止夹层延伸增大
紧急内科治疗
①监测
：转移至监护病房，监测血压、心率、尿量， 稳定血流动力学。尽量少搬动病人，良好的休息对 减少夹层扩展至关重要。 建立两条经脉通道，以备静脉用药，留置针输液 ㎏ ，测四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为 临床用药的标准。 注意疼痛，休克症状的变化观察，如疼痛缓解后 反复出现表明夹层分离继续扩展；如疼痛突然加重 提示血肿有破裂趋势；血肿溃入血管腔，疼痛可骤 然减轻。
预后
• 主动脉夹层急性期死亡率高，近30年医学发 展得到很大改善，一项欧洲合作研究显示：1 年生存率52%，A型69%，B型70%。2年生 存率48% • 药物治疗可使主动脉夹层自然愈合，表现为 假腔消失，动脉壁增厚，但很少见。另一种 愈合为假腔中形成血栓。 • 随访检查以MIR为首选。 • 通常在急性事件后1，3，6和12月随访主动 脉情况，以后每年随访一次。
• 对于有远端并发症的Ａ型夹层患者
– 可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分
手术过程
切开
暴露股动脉
动脉穿刺
导丝导入
去除穿刺针
送入Talent 输送器
定位、释放支架
造影复查
术前
术后
长期治疗
无论手术治疗还是药物治疗，所有病人都应坚
持服药以有效控制血压，应将收缩压控制在130 ㎐Hg以下，并尽可能避免血压波动，首先B阻剂 ，如有禁忌，可选维拉帕米，地尔硫卓
紧急内科治疗
②止痛：疼痛升高血压，加快心率，因此应尽快止痛。首选
硫酸吗 啡 5~10㎎iv，6~8时一次 ③控制血压 ： 目标是将收缩压快速降至100~120㎐Hg，或将血压 降至能维持重要脏器灌注的最低水平
ⅰ）B受体阻滞剂
ⅱ）硝普钠
紧急内科处理
对急性主动脉夹层合并心包填塞患者若血流动力
学稳定，布应该心包穿刺，应尽早进入手术室， 直接主动脉修补加心包引流
进一步决定性治疗
• 普遍认为急性近端主动脉夹层手术治疗优于内科
药物治疗 • 对于急性远端夹层倾向于药物治疗
手术
• 根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、 同种带瓣主动脉替换 • 升主动脉替换： Wheat术 • 弓部替换及象鼻手术：Elephant trunk • 胸主动脉替换： • 腹主动脉替换： • 胸、腹主动脉替换： • 全替换主动脉替换： • 主动脉夹层内膜开窗术：
MRA无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累及 范围，其诊断AD的准确性和特异性均接近100%，有 替代动脉造影成为AD诊断金标准的趋势。 其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的 急诊病人有一定限制；另外，磁场周围有磁性金属 时干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患 者
影像学检查方法的选择和应用-主动脉DSA
如迅速药物治疗，有手术指正时手术，可大 大改善生存率。
治疗方法
药物治疗
手术治疗： 人工血管主 动脉置换术
腔内隔绝术
药 物 治 疗
• ＡＤ的药物治疗有二个主要目标 – 一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动 脉壁压力尽可能低 – 二是抑制心脏左室收缩 ,降低左室射血速度（ｄ ｐ/ｄｔ）,使搏动性张力下降。
临床表现与体征
疼痛的初始部位对判断主动脉夹层的部位极有 帮助，症状的位置反映了主动脉的受累部位 • 前胸痛 高度提示累及升主动脉
• 肩胛间区
• 颈、喉、颌面部
90％以上累及降主动脉
（DebakeyI型或III型） 累及升主动脉 强烈提示累及降主动脉
• 背、腹或下肢疼痛
临床表现与体征
其他症状： 充血性心衰 晕厥
主动脉夹层病理分型：
DeBakey Ⅰ型 起源于升主动脉，至少累及主动 弓，经常更远 Ⅱ型 起源于升主动脉并局限于升主动脉 Ⅲ型 起源于降主动脉，沿主动脉向远端 延伸.
主动脉夹层病理分型
Stanford A 型 所有累及升主动脉的夹层，无论 起源何处 B 型 所有不累及升主动脉的夹层
病程分类
近段夹层引起主动脉关闭不全
是不祥征兆，近段夹层破入心包心脏填塞，降 主动脉破入胸腔
脑血管意外 休克 缺血性周围神经病变 截瘫 心脏猝死 夹层破裂和冠脉的突然闭塞
主动脉瓣环扩大
相对性主动脉关闭不全 破入食管 呕血 血胸 心包填塞 腹膜刺激征
上腔静脉综合征 持续性悲痛 吞咽困难
胸骨后剑突下剧 痛胛间区剧痛， 呈持续性，不 为吗啡缓解 夹 层 动 脉 瘤 形 成
主动脉夹层
Echo
主动脉夹层 (aortic dissection AD)
主动脉腔内血流从主动脉内膜撕裂处进入 主动脉中膜，使中膜分离，并延主动脉长轴 扩展，形成主动脉壁的二层分离状态。
主动脉夹层(AD)定义
血管壁中膜与外膜分层
Aortic dissection
Aorta
Thoracic aorta
尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉DSA仍然保留 着诊断AD“金标准”的地位。目前常在腔内隔绝术 中 应用。 新一代三维DSA造影对准确判断夹层裂口的大小和 位置有其他各项检查难以企及的效果。 DSA的缺点是其有创操作及造影剂均有导致并发症 的可能。
治 疗
主动脉夹层治疗的目的是阻止夹层血肿的扩展 。主动脉夹层的危险不是来自内膜撕裂本身，而 是随夹层进展过程中的并发症，如血管损伤，主 动脉破裂，如不积极治疗，死亡率极高，1/4以上 在发病24H内死亡，1/2以上一周内死亡，3/4以上 1月内死亡，90%一年内死亡。
起病2周以内
亚急 性期
2周-2月以内
慢性期
起病超过2月
病理生理
各种病因 ↓ 内膜撕裂 ↓ 血液渗入中层，分离动脉壁 主动脉内血流驱动 ↓ 夹层扩展
病理生理（★）
主动脉夹层起始于内膜撕裂处，血液深入中层，延长轴分
离主动脉壁产生假腔。由于管内压力推进使主动脉壁的分
离过程推进，可分为顺向与逆向推进。 夹层过程中遇到主动脉分支，夹层可包绕分支开口并向 分支动脉壁内延伸，可使分支动脉只与假腔相通， 也可 使分支动脉完全闭塞。
Blood in wall of artery
Abdominal aorta
Blood in artery
病因学：
①主动脉中层囊样变性，几种结缔组织性遗传性缺 陷病，马凡综合症 ②高血压，年龄的增加 ③先天性心血管畸形，主动脉瓣二瓣畸形，主动脉 缩窄 ④妊娠，40岁以下女性主动脉夹层患者中，50%发 生妊娠期 ⑤主动脉的直接损伤，动脉内置管，IABP泵，心外 科手术
CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真 假两腔，重建图像可提供主动脉全程的二维和三 维图象，是目前最常用的术前影象学评估方法， 其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。其主要 缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的 伪影干扰。
胸主动脉增强CT造影红箭头示主动脉弓破口处
影像学检查方法的选择和应用-主动脉MRA
影像学检查方法的选择和应用-主动脉Duplex彩超
经胸主动脉彩超（TTE）和经食道主动脉彩超 （TEE）。其优点是可在床边无创进行，无需 造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的 状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣 关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的 阻塞。
影像学检查方法的选择和应用-主动脉CTA断层扫描
夹层可向内与向外破溃，向内经内膜撕裂口血液返回
真腔， 患者症状明显减轻，向外破裂常破入心包或左
侧胸腔，是常见死亡原因。
临床表现与体征
疼痛
– 胸部和（或）背部剧烈“撕裂样”或“刀割样”疼痛
是常见初发症状,一发作即达高峰，持续不缓解 ,一般剂
量的镇痛剂往往不能使疼痛缓解，与急性心肌梗塞时 胸痛呈进行性加重不同。此外，AD的疼痛往往有迁移 的特征 （17％）,提示夹层进展的途径。
急性心梗
神经系统 泌尿系统 消化系统 呼吸系统
脑血管意外，截瘫 肾缺血肾梗死，肾性高血压 累及肠系膜动脉，肠缺血肠坏死
胸腔积液，血胸
急诊初步辅助检查
心电图：可鉴别AD和心梗，但在AD累及冠脉 开口时可同时存在心梗，约20%的急性A型 AD心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表 现，此类患者不宜溶栓治疗。 胸部X-线平片：可在60%以上的AD患者中发现 主动脉影增宽。 CT扫描：可发现主动脉双管征
向外膜穿孔 破裂
破入胸腔 破入心包 破入纵隔腹摸 后
上腔静脉受压
假瘤形成 压迫症状
脊髓受压 食管迷走N受压
主 动 脉 中 层 病 变
动脉 内膜 撕裂
支气管受压
喉返N受压 无名A颈内A受压
咳嗽、哮喘，呼吸困难
声嘶 偏瘫、昏迷头昏 急性心梗 HP,血尿，少尿，肾衰 腹痛腹泻出血，肠坏死 上肢血压差异 截瘫，尿潴留 同侧偏瘫同侧失明 间歇跛行，下肢 动脉 搏动消失，周围N坏死
主动脉瘤
• 主动脉瘤是指主动脉的一段或几段 管腔病理性扩大.主动脉瘤通常用 部位,形态和病因描述,常见为腹主 动脉瘤和胸主动脉瘤.
谢谢
冠状动脉
肾动脉
面色苍白、 皮肤湿冷、 脉快而弱、 发绀等休克 表象，但血 压无平行降 低
多器官供 血不足或 阻塞
肠系膜动脉
头臂动脉，锁骨下动脉 肋间动脉 椎动脉 髂动脉
临床表现与体征
血压 高血压 低血压
70% 远端夹层和36％近段夹层 心脏填塞，急性主动脉关闭不 全，夹层破入胸腔 假性低血压 夹层累及头臂动脉，臂动脉 受 压或闭塞
临床表现与体征
脉搏
50％近段夹层15％远端夹层有脉搏异常
脉搏减弱或脉搏阙如 引起脉搏改变原因同“假性低血压”，①夹层 扩至分支动脉，假腔扩张，真腔受压，使其狭窄 或闭塞；内膜撕裂片部分覆盖分支动脉开口，使 远端血流梗阻
杂音
主动脉分流舒张期杂音，常见与近段夹层患者
并发症
夹层易累及右冠，多表现下壁心梗，若给予溶栓， 将发生灾难性后果，早期死亡率达71％，多为心脏填塞
开放式手术
需要体外循环、旁路转流以及开胸手术
主动脉置换
血管内导管介入治疗
• 优点 – 导管介入手术创伤小、恢复快 ,多数患者 能耐受 – 避免了外科手术过程可能导致的wenku.baidu.com些并 发症
导管介入治疗方法
• 对无导管介入禁忌症的Ｂ型夹层患者主要采取
– 近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭 破口，阻断真假腔之间的血流交通 – 夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺 血者，用支架开放真腔及重要分枝血管 ,重建血运 – 近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者 ，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片 开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血， 降低假腔压力，防止夹层延伸增大
紧急内科治疗
①监测
：转移至监护病房，监测血压、心率、尿量， 稳定血流动力学。尽量少搬动病人，良好的休息对 减少夹层扩展至关重要。 建立两条经脉通道，以备静脉用药，留置针输液 ㎏ ，测四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为 临床用药的标准。 注意疼痛，休克症状的变化观察，如疼痛缓解后 反复出现表明夹层分离继续扩展；如疼痛突然加重 提示血肿有破裂趋势；血肿溃入血管腔，疼痛可骤 然减轻。
预后
• 主动脉夹层急性期死亡率高，近30年医学发 展得到很大改善，一项欧洲合作研究显示：1 年生存率52%，A型69%，B型70%。2年生 存率48% • 药物治疗可使主动脉夹层自然愈合，表现为 假腔消失，动脉壁增厚，但很少见。另一种 愈合为假腔中形成血栓。 • 随访检查以MIR为首选。 • 通常在急性事件后1，3，6和12月随访主动 脉情况，以后每年随访一次。
• 对于有远端并发症的Ａ型夹层患者
– 可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分
手术过程
切开
暴露股动脉
动脉穿刺
导丝导入
去除穿刺针
送入Talent 输送器
定位、释放支架
造影复查
术前
术后
长期治疗
无论手术治疗还是药物治疗，所有病人都应坚
持服药以有效控制血压，应将收缩压控制在130 ㎐Hg以下，并尽可能避免血压波动，首先B阻剂 ，如有禁忌，可选维拉帕米，地尔硫卓
紧急内科治疗
②止痛：疼痛升高血压，加快心率，因此应尽快止痛。首选
硫酸吗 啡 5~10㎎iv，6~8时一次 ③控制血压 ： 目标是将收缩压快速降至100~120㎐Hg，或将血压 降至能维持重要脏器灌注的最低水平
ⅰ）B受体阻滞剂
ⅱ）硝普钠
紧急内科处理
对急性主动脉夹层合并心包填塞患者若血流动力
学稳定，布应该心包穿刺，应尽早进入手术室， 直接主动脉修补加心包引流
进一步决定性治疗
• 普遍认为急性近端主动脉夹层手术治疗优于内科
药物治疗 • 对于急性远端夹层倾向于药物治疗
手术
• 根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、 同种带瓣主动脉替换 • 升主动脉替换： Wheat术 • 弓部替换及象鼻手术：Elephant trunk • 胸主动脉替换： • 腹主动脉替换： • 胸、腹主动脉替换： • 全替换主动脉替换： • 主动脉夹层内膜开窗术：
MRA无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累及 范围，其诊断AD的准确性和特异性均接近100%，有 替代动脉造影成为AD诊断金标准的趋势。 其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的 急诊病人有一定限制；另外，磁场周围有磁性金属 时干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患 者
影像学检查方法的选择和应用-主动脉DSA
如迅速药物治疗，有手术指正时手术，可大 大改善生存率。
治疗方法
药物治疗
手术治疗： 人工血管主 动脉置换术
腔内隔绝术
药 物 治 疗
• ＡＤ的药物治疗有二个主要目标 – 一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动 脉壁压力尽可能低 – 二是抑制心脏左室收缩 ,降低左室射血速度（ｄ ｐ/ｄｔ）,使搏动性张力下降。
临床表现与体征
疼痛的初始部位对判断主动脉夹层的部位极有 帮助，症状的位置反映了主动脉的受累部位 • 前胸痛 高度提示累及升主动脉
• 肩胛间区
• 颈、喉、颌面部
90％以上累及降主动脉
（DebakeyI型或III型） 累及升主动脉 强烈提示累及降主动脉
• 背、腹或下肢疼痛
临床表现与体征
其他症状： 充血性心衰 晕厥
主动脉夹层病理分型：
DeBakey Ⅰ型 起源于升主动脉，至少累及主动 弓，经常更远 Ⅱ型 起源于升主动脉并局限于升主动脉 Ⅲ型 起源于降主动脉，沿主动脉向远端 延伸.
主动脉夹层病理分型
Stanford A 型 所有累及升主动脉的夹层，无论 起源何处 B 型 所有不累及升主动脉的夹层
病程分类
近段夹层引起主动脉关闭不全
是不祥征兆，近段夹层破入心包心脏填塞，降 主动脉破入胸腔
脑血管意外 休克 缺血性周围神经病变 截瘫 心脏猝死 夹层破裂和冠脉的突然闭塞
主动脉瓣环扩大
相对性主动脉关闭不全 破入食管 呕血 血胸 心包填塞 腹膜刺激征
上腔静脉综合征 持续性悲痛 吞咽困难
胸骨后剑突下剧 痛胛间区剧痛， 呈持续性，不 为吗啡缓解 夹 层 动 脉 瘤 形 成
主动脉夹层
Echo
主动脉夹层 (aortic dissection AD)
主动脉腔内血流从主动脉内膜撕裂处进入 主动脉中膜，使中膜分离，并延主动脉长轴 扩展，形成主动脉壁的二层分离状态。
主动脉夹层(AD)定义
血管壁中膜与外膜分层
Aortic dissection
Aorta
Thoracic aorta
尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉DSA仍然保留 着诊断AD“金标准”的地位。目前常在腔内隔绝术 中 应用。 新一代三维DSA造影对准确判断夹层裂口的大小和 位置有其他各项检查难以企及的效果。 DSA的缺点是其有创操作及造影剂均有导致并发症 的可能。
治 疗
主动脉夹层治疗的目的是阻止夹层血肿的扩展 。主动脉夹层的危险不是来自内膜撕裂本身，而 是随夹层进展过程中的并发症，如血管损伤，主 动脉破裂，如不积极治疗，死亡率极高，1/4以上 在发病24H内死亡，1/2以上一周内死亡，3/4以上 1月内死亡，90%一年内死亡。