农村卫生室门诊统筹定点服务协议书范本

甲方：卫生院

乙方：卫生室

为加强村级新农合门诊统筹监管，规范定点医疗机构服务行为，切实保障参合人员利益，促进合作医疗持续、健康、协调发展，根据有关政策规定，甲方依照县合管办出台相关政策，与乙方本着精诚合作、协商一致的原则，就村卫生室门诊统筹管理服务事宜，达成如下协议，双方共同遵守。

第一章总则

第一条本协议订立所依据的相关法规：

《XX县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法》（XXXX[20XX]44号）、《XX县新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》（XXXX[20XX]1号）、《XX县新型农村合作医疗单病种限价》（XXXX[20XX]25号）等有关规定。

第二条甲乙双方必须严格执行国家、省、市、县制定的新型农村合作医疗政策及各项配套办法规定。

第三条甲方应及时向乙方通报新型农村合作医疗的相关政策、管理制度及操作规程的变化情况。

第四条本协议签订后，乙方应在本单位显要位置悬挂县合管办统一制作的定点医疗机构标题牌，设置“新型农村合作医疗政策宣传栏”（查询台）和“新型农村合作医疗投诉箱”，将新型农村合作医疗的主要政策规定和协议的重点内容向农民朋友公布。

第五条乙方按照《远程网络管理办法》要求及时上传、下载有关数据。乙方负责本单位网络系统维护，如发现情况及时通报甲方，保证计算机系统运行准确无误，保证准确的网络数据结算服务。

第二章就诊管理

第六条乙方在接诊规程中应认真进行参合身份和医疗证识别。严格执行首诊负责制，做到“证与人、人与病”、“病与药”、“药与量”、“量与钱”五相符，杜绝开“人情方”和“大药方”。

第七条严格因病施治，做到合理治疗、合理用药，使用县合管办监制的统一复式处方、结算表格等相关资料。

第三章用药管理

第八条参保患者诊疗期间，必须遵照XX县新型农村合作医疗村级基本用药目录，严格按照卫生部制定下发的《抗菌药物临床应用指导原则》合理用药，根据病情开署药品剂量。门诊处方平均费用不得超过25元。

第九条参合患者单次诊疗必须以治疗一种疾病为主（包括这种疾病并发的多种疾病），治疗、用药必须在这一主要疾病（包括这种疾病并发的多种疾病）范围内，与此疾病无关的治疗、用药按月核扣。

第四章费用结算

第十条甲方对乙方送审的结算资料进行审核，对违反规定的费用在当月结算时予以扣减。

第十一条甲方对参合人员发生的医疗费用与乙方采用以下结算方法。

1、门诊费用结算。门诊统筹和门诊一般诊疗费执行总量控制，限额支付的办法，按参合人数、就诊情况和病人分布情况以村级为单位划定总量，该村全年门诊统筹总量为元。门诊总额执行超支自付，结余下转的办法，按月进行考核控制。

2、结算时间及程序。当月的20日前，乙方将上月参合农民发生的医疗费用（以

网上上传的数据为依据）结算资料交给甲方审核，经审核及计算，扣除上月不合理费用及暂扣应结算额的10%后，其余部分甲方在县合管办拨付到位后拨付给乙方。

第十二条参合农民在乙方就医时，乙方必须按下列要求办理结算业务：

1、参合农民就诊必须使用县合管办统一印制的处方和结算表格，按照统一的格式和要求填写、在规定的时间内将相关资料录入电脑，每天与县合管办同步一次，月末将数据汇总制单上传县合管办进行审核结算，同时报送相关的纸质资料。

2、乙方严格按照有关政策的标准收取应由参合农民个人负担部分，不得多收或少收，不得随意提高或降低补偿比例。

第十三条合作医疗服务机构及其医务人员有下列情形之一者，处以申报补偿额的四十倍罚款，并给予通报批评，情节严重者，取消其定点医疗机构和执业资格：

1、故意将非参合人员的医疗费列入参合人员补偿的；

2、虚报病人、开假处方、张冠李戴，造成合作医疗基金损失的；

3、为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的；

4、开人情方，将斗欧致伤、酗酒、服毒、自残、自杀和交通事故等医疗费纳入补偿的；

5、肆意分解大处方进行分次补偿的；

6、擅自增加收费项目、肆意抬高收费标准的；

7、误导患者签空头处方（表格），事后填充处方（表格）内容列入补偿的；

8、隐瞒合作医疗处方和发生补偿不上报，实施“虚让假补”，扰乱补偿秩序的；

9、串通患者，以假乱真，造成合作医疗基金损失的。

第十四条合作医疗服务机构及其医务人员有下列情形之一者，处以申报补偿额

的二十倍罚款，并给予通报批评：

1、因身份认证疏忽，造成合作医疗基金损失的；

2、连续治疗三日以上无诊断、检查依据的（特殊病例除外）；

3、将目录外药品纳入补偿的；

4、处方用药（材料）数量与实际用药（材料）数量不相符的；

5、处方无明细划价或划价与真实收费不相符的；

6、违规使用激素的；

7、抗生素联用（静脉给药）超过二种以上的；

8、处方（表格）内患者未签名或代签名患者未按手印的（处方、表格的一、二联要求相同）；

9、不按政策比例补偿而出现多补或少补现象的（要求：补偿到“角”，四舍五入）；

10、一天内重复补偿超过日封顶线的（未进行“证”内过录导致异地超封顶线补偿的由首诊机构负责）；

第十五条合作医疗服务机构及其医务人员有下列情形之一者，处以100元罚款，并给予通报批评：

1、对参合患者不予实施门诊补偿的（按人次计算）；

2、不配合或拒绝稽查人员现场调查取证，或医疗机构不按督办要求限期整改的（按人次计算）；

3、季度核算人平医药费超过县合办规定控制线的；

4、隐瞒真实收费不入账，给稽查工作和统计分析工作造成困难的；

5、投诉事宜真假不辨、混淆视听，经调查不实的。

第十六条合作医疗服务机构及其医务人员有下列情形之一者，处以50元罚款：