肾动脉狭窄介入治疗的六大误区：你中招了吗？

使用ACEI和ARB？误区：由于早期临床研究证实，在双侧 肾动脉狭窄和孤立肾动脉狭窄患者中应用ACEI类药物可导 致急性肾衰竭。而很多A
CEI的药物说明也标注双侧肾动脉狭窄和孤立肾动脉狭窄 患者慎用，这导致很多医师认为ACEI和ARB类拮抗肾素一 血管紧张素一醛固酮系统(
RAAS)的药物会对肾脏产生损害，而避免使用。分析：根 据大量国内外的研究证实，ACEI和ARB类药物虽然可以导 致肾小球滤过率降低，但
的临床经验表明，CKD3期以上的肾动脉狭窄患者仍可以 安全地耐受肾动脉介入手术，且符合上述适应证的重度 狭窄患者仍可能从介人手术中获益。
国外的相关研究也表明，CKD4～5期患者仍可能从肾动脉 成形术中获益。正解：我们主张对重度肾动脉狭窄患者， 即便存在重度肾功能不全，仍应
积极地行肾动脉支架手术治疗，但要严格规范围手术期 管理，包括水化、造影剂的选择、短期肾脏替代治疗等 相关措施。3.为了减少造影剂的使用，
示肾动脉解剖，否则不应省略腹主动脉造影。4.开口病变 支架定位：需要突出主动脉吗？误区：部分医师喜欢在 置入肾动脉支架时，追求支架不突出
肾动脉开口，正好平齐。分析：多数肾动脉开口部的斑 块常常累及肾动脉开口部的腹主动脉壁，少量突出的支 架可防止主动脉壁的斑块移位，从而减少
再狭窄的发生。正解：支架置入时定位应该充分覆盖斑 块，开口病变近端支架应进入主动脉腔内1～3mm。5.围 手术期降压药物的应用：如何考虑
水化治疗，通过水化的利尿作用加速造影剂的排泄，从 而减少造影剂对肾脏的损伤。新近的一些研究则通过改 良利尿剂的应用方法取得了一定疗效，但
这些方法较复杂，目前还不能得到临床推广，对此笔者 建议临床上应尽量避免使用利尿剂来预防造影剂肾病。
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1.轻中度肾动脉狭窄：做还是不做？误区：对轻中度肾动 脉狭窄手术适应证掌握不严。分析：轻中度肾动脉狭窄 是指程度≤70％的狭窄，这些患者
由于血流动力学改变不显著，支架治疗常难以取得显著 的疗效。正解：轻度肾动脉狭窄(<50％)患者不需要进行 介入治疗；中度肾动脉狭窄(50
％～70％)患者若经药物治疗可有效控制血压，且肾功能 稳定，也不应考虑介入治疗；肾动脉狭窄程度>70％且满 足以下条件之一者才是理想的肾
省略腹主动脉造影？ 误区：对于术前肾功能不佳的 患者，医师多忌讳对其使用多量造影剂，甚至主张省略 腹主动脉造影，而直接选择肾动脉造影。
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分析：因肾动脉变异较为常见，其中一侧两支肾动脉的 变异也很多见，而且两支肾动脉可以距离较远，不进行 腹主动脉造影难及时发现变异，而遗漏病
变，给手术造成困难。正解：笔者认为，除非术前有计 算机断层X线血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)等较 为详尽的影像资料可充分显
I和ARB时应密切监测肾功能，对于依从性较差的患者则 应避免使用。若监测过程中发现患者肾功能恶化，如高 血钾、血肌酐增高30％以上，应该
停用。6.使用利尿剂预防造影剂肾病？误区：围手术期预 防造影剂肾病，有部分医师喜欢应用利尿剂，以增加尿 量，加速造影剂排泄。分析：早期的
研究已证实，不论是襻利尿剂还是渗透性利尿剂均不能 减少造影剂肾病的发生，反之可能导致肾损害。正解： 目前公认的预防造影剂肾病的有效措施是
是却可以明显减少心血管事件的发生，降低透析发生率 和病死率。而且多数肾动脉狭窄的患者(包括双侧肾动脉 狭窄的患者)均可以很好地耐受ACE
I和ARB的治疗。正解：目前的观点认为，ACEI和ARB类 RAAS系统拮抗治疗不但可在肾动脉狭窄患者中应用，甚 至应作为药物治疗的核心
。但从临床实践的角度来说，由于ACEI和ARB类药物确实 存在降低肾小球滤过率，进而导致急性肾衰竭的风险， 因此肾动脉狭窄患者使用ACE
动脉介入治疗的适应证：①需服用3种以上降压药物才能 控制血压；②在随诊期间出现进行性肾功能恶化(可以是 单侧)；③伴发不明原因的心力衰竭
、肺水肿等。2.合并肾功能不全：可以做吗？误区：合并 肾功能不全特别是肾功能严重受损的患者(CKD3期以上)能 不能接受肾动脉介入治疗，
并且有无可能从中获益，目前仍存在争议。很多医师担 心肾动脉介入手术的风险，特别是肾功能恶化的风险， 而避免对这些患者进行手术。分析：我们