高血压脑出血术后护理

高血压脑出血患者护理查房

护士长：请大家用热烈的掌声欢迎尊敬的护理部张主任、各位护士长老师来我科指导工作，下面请主持人秦琼开始主持查房。

主持人：大家下午好!

欢迎护理部主任,各科护士长及护士姐妹们来参加我科的护理业务查房，今天所查疾病是高血压脑出血患者术后护理。最近我们科收住的脑出血患者较多，而脑出血是我科的常见病之一，希望通过这次查房,共同探讨其护理对策和方法，提高对该病的相关医学知识认识,请大家多多指导!

下面请主管护师谈谈该病的临床特点：

高血压性脑出血是指由高血压引起的原发性脑实质出血,是高血压病最严重的并发症之一,男性发病率稍高，多见于5０~60岁的老年人,目前发病有年轻化趋势。该病起病急,多在活动状态下突然发病,发病前多无先兆，发病时多有情绪激动,血压上升,常有呕吐、偏瘫、失语、昏迷等，意识障碍呈持续加重，意识清楚者常感剧烈头痛、头昏不适。预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作,重症者病死率高。脑出血发病后立即出现高密度影,CＴ可显示出血量、出血部位。

该病的病因及发病机制是什么?

所谓的脑出血是指脑实质内血管破裂出血,其常见原因是高血压，高血压脑出血约占全部脑出血7０%，而非高血压脑出血主要见于颅内动脉瘤和脑内的动脉畸形。其发病机制是由于长期高血压和动

脉硬化引起颅内小动脉破裂造成高血压脑出血,出血部位以壳核区最常见。

下面先请责任护士介绍病情:

患者卢淑珍,女,60岁,于2015-12-３1 １７时30分入院。突发神志不清4小时入神经内２科，既往有高血压病史;查T36.5 P88 R18 B Ｐ２00/110 意识呈浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm，对光反应迟钝，查体不合作,伸舌示齿不合作，颈软,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HＲ80,律齐,无杂音，腹平软,无压痛反跳痛,双下肢无水肿,四肢肌张力增高,肌力检查不合作，右侧病理征（+）,入院后行颅脑ＣT显示左侧额颞顶叶脑出血，血肿形成破入脑室。以脑出血，高血压病3级(极高危组)收住入院，请我科紧急会诊后急在全麻下行“左侧颞顶叶钻孔脑出血引流术+气管切开术”,术后转入ICU治疗,于20１６-1-１10时３０分转入我科,查T36.6 Ｐ８2 Ｒ20 BP１45/9０SPO2 １00％神志模糊,左侧瞳孔2mm，右侧瞳孔1.5ｍm 对光反射迟钝，GCＳ评分11分,生活自理评分35分，跌倒评分5分,压疮评分１0分,头部引流管通畅，可见血性液体，气管切开处接氧３L/ｍiｎ,留置尿管引出黄色尿液。术后予降颅内压，脱水,营养脑细胞，尿激酶冲洗引流管等治疗。1－2号观察左侧头部引流出暗红色血性液体约10ml,1-３号复查CT左侧颞顶叶出血引流好,于1０时30分拔出头部引流管。经治疗及护理,目前患者意识清楚，生命体征平稳,无呕吐及抽搐，气管切开通畅，左侧肢体肌力正常,右侧肢体肌力3级。现给予一级护理，卧床休息，鼻饲饮食,氧气吸入,保留尿管。治疗原

则：控制血压、降颅压、抗炎、营养脑神经、加强基础护理及肢体功能锻炼等。

大家现在就上述资料结合自己的临床观察提出护理问题，并展开讨论，互相补充。

1有感染的危险:与气管切开、痰多、咳嗽反射减弱、留置管道、长期卧床、机体抵抗力降低有关

２清理呼吸道无效：与意识障碍不能有效咳痰有关

3体温过高：与体温调节中区异常及感染、颅内出血吸收热有关

４疼痛:与意识障碍、颅内压增高、躁动、脑血管痉挛有关

５有皮肤受损的危险:与肢体偏瘫、躯体移动障碍、意识障碍等有关6营养失调：与低于机体需要和伤后进食障碍及高代谢产物有关

7生活自理缺陷:与肢体偏瘫有关

8潜在并发症:再出血、坠积性肺炎、便秘、应激性溃疡、深静脉血栓等

一、患者伴有气管切开及有感染的危险,我们如何进行呼吸道的护理?

１防止交叉感染，正确的体位严格控制探视和陪伴人数,每日定时通风30mｉn,保持室温20 ℃~２2 ℃,病房的湿度６0％~70%左右,病房空气消毒机２次／d。对于术后意识不清醒的患者,给予平卧位，头偏向一侧,预防呕吐时发生窒息或吸入性肺炎,患者清醒后，血压正常,可抬高床头１５°~30°,以利于脑静脉回流,减轻脑水肿,昏迷患者取侧卧位,保持呼吸道通畅。

2合理用氧给予氧气吸入，临床常规用蒸馏水，生理盐水作为湿化液,每天更换一次,氧流量至3L/ｍin，使用多功能心电监护仪，密切观察血氧饱和度，每1~2h测量1次并记录,若患者的血氧饱和度低于95%,查找原因,提高氧流量至４～6Ｌ/min。病房的湿度在60%～７０%左右,保持呼吸道湿润，根据患者的需要吸痰,以确保患者的血氧饱和度维持在95%以上。若在持续给氧情况下,患者的血氧饱和度<90%,可考虑使用呼吸机辅助呼吸。

3保持呼吸道有效湿化保持呼吸道湿润,以利于分泌物的排除，首先痰多粘稠时可行雾化吸入（NS10ml+庆大霉素８U＋糜蛋白酶２00U+地塞米松５ｍｇ）协助排痰,每日3次或每6h/1次。也可在吸痰前注入少量(一般2ｍl)气管滴液(NS１00mｌ+庆大霉素8U+糜蛋白酶20０U+地塞米松5mｇ)以达到稀释痰液及增湿作用。其次间歇气管内直接滴入湿化液,每隔15~３0miｎ一次，每次1~2ml。最后套管口外敷两层湿纱布,起湿化过滤空气的作用。

常采用下列方法湿化：①间歇湿化法:ＮＳ100ｍl+庆大霉素８Ｕ+糜蛋白酶２０0U＋地塞米松5mg,每次吸痰前后缓慢注入气管2～５ml，每日总量约２00mｌ,湿化液每日更换。②持续湿化法:以输液的方式将湿化液缓慢滴入气管内，滴速控制在4~6滴/min,每天不少于200ml。

４做好口腔护理按常规每天进行口腔护理２～３次，清醒患者可用吸管，吸生理盐水或朵贝氏液漱口；为昏迷患者做口腔护理时应注意棉球的干湿度,防止呛咳或误吸。

５加强体疗法在临床实践中,我们总结了三步排痰顺序。即：一吸、二拍、三畅。一吸即吸入药物,通过气管滴药或雾化吸入，使痰液变稀释易于咳出。二拍即翻身拍背，吸入药物后协助病人翻身,叩击背部,使药物与粘痰充分接触后发挥药效。在翻身的同时注意各种导管以防脱落。拍背应自下向上，以边缘到中央,手成勺状以增加共振力量，使痰松动,同时嘱病人咳嗽,将痰咯出。三畅即吸痰,无力咳痰或昏迷病人应予吸痰。

具体方法为：

（１）病人咳嗽有痰,呼吸不畅，听诊有罗音或痰鸣音，SpＯ2下降时进行吸痰,做到及时吸痰,有效吸痰。痰不多时1次/ｈ，以刺激引起咳嗽反射，对咳嗽反射好的患者，可适当刺激患者让其自行将深部的痰由气管套管处咳出,然后再从气管切口内吸净残余痰液，而避免深部抽吸。

(２)吸痰前、中、后分别给予高浓度吸氧1～2L min,可避免因吸痰而引起的低氧血症,保持血氧在90%以上，以减轻患者的缺氧状况,否则不易保持血氧饱和度正常。

（３）选择适宜的吸痰管,吸痰管的外径应小于气管内管直径的1／2为宜，避免吸痰管太粗影响气体进入及负压过大而造成肺不张。(４)吸痰时将吸痰管徐徐插入内套管,待吸痰管达到一定深度,向上提取时再缓慢转动吸引，遇有分泌物多时宜稍停留，防止将其痰液推下,一般吸引以不超过３次为宜,痰液黏稠者，吸前应雾化吸入或气管内滴入化痰药物。吸痰频率不宜过高，以免损伤呼吸道黏膜,每次吸