晚期产后出血的诊断和治疗

晚期产后出血的诊断和治疗
【摘要】目的探讨晚期产后出血的诊断和治疗方法。

方法根据其临床表现和检查和辅助检查结果进行诊断；治疗上采取怀疑胎盘、胎膜、蜕膜残留或子宫胎盘附着部位复旧不良时，广谱抗生素及缩宫素静滴的同时，清除宫腔内容物多能奏效，诊断为剖宫产后子宫出血，给予广谱抗生素及子宫收缩药，严密观察阴道流血量是否显著减少，若确诊绒毛膜癌，则进行化疗的措施。

【关键词】晚期产后出血诊断治疗
(一)概述
分娩24h，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血。

以产后1～2周期间发病者居多。

子宫出血可持续或间断的少量或中等量，也可表现为一次性急骤大量出血，同时有凝血块排出。

常伴低热，因失血过多导致中度贫血，甚至发生失血性休克。

晚期产后出血的出血量，至今尚无统一规定，也缺乏统一标准。

可能的原因有：
①胎盘稽留、部分胎盘残留、胎膜残留，是引起晚期产后出血最常见的原因；②蜕膜残留：蜕膜长时间残留在子宫腔内继发子宫内膜炎症，容易引起晚期产后出血；③子宫胎盘附着部位感染、复旧不全；
④剖宫产术后子宫切口裂开，原因为：子宫切口感染、子宫下段切口过高或过低、切口偏向左侧、子宫下段切口缝扎不正确；⑤产妇重度贫血、重度营养不良、子宫黏膜下肌瘤。

(二)诊断
【病史】①常有第三产程或分娩2h内阴道流血量较多或曾怀疑有胎盘残留的病史；或有分娩后恶露不净、有臭味的病史；②子宫复旧不良或合并子宫畸形；③产前存在感染因素；④剖宫产时子宫切口裂伤；⑤产妇重度贫血、营养不良、抵抗力低下。

【临床表现和查体】
1．阴道流血的时间因病因不同而异。

胎盘残留时，阴道出血的时间常发生在产后10d左右，子宫胎盘部位复旧不全时，阴道出血在产后2～3周。

剖宫产子宫下段横切口裂开所致的阴道出血，多发生在剖宫产术后2～4周。

2．阴道出血形式和阴道出血量各种原因引起的晚期产后出血均无特定的流血形式和出血量。

或是阴道少量持续流血，或是阴道突然大量出血，也可在短时间内处于失血性休克状态。

由于产妇抵抗力降低，极易并发感染、发热及恶露增多，伴有臭味。

3．妇科检查子宫复旧不良，子宫大且软，宫颈口松弛，有时在宫颈内口处可触到残留组织。

若并发感染，子宫有压痛。

对有子宫下段剖宫产史的产妇，检查时可用手指轻触切口部位查看有无裂口，可以协助诊断。

【辅助检查】
1．B型超声检查能提高晚期产后出血病因诊断的准确性。

观察子宫的整体形态、大小，宫腔内有无残留物，以及剖宫产子宫下段横切口愈合情况。

2．宫腔分泌物涂片检查有助于确定病原微生物的种类及选用有效
的抗生素。

3．血液分析有助于确定贫血的程度及感染的诊断。

4．尿妊娠试验有助于诊断胎盘残留及除外绒毛膜癌。

5．刮出物病理检查有助于晚期产后出血的病因诊断。

【诊断要点】①分娩24h，在产褥期内发生的子宫出血，或是阴道少量持续流血，或是阴道突然大量出血，也可在短时间内处于失血性休克状态；②子宫复旧不良，子宫大且软，有时有压痛；B型超声检查，血液分析可协助诊断。

(三)治疗
【一般治疗及药物治疗】因阴道长时间或大量流血，应在纠正贫血补充血容量的同时，给予子宫收缩药加强宫缩和广谱抗生素抗感染。

若出现失血性休克，应立即抢救。

输液、输血，积极纠正休克，并按病因进行处理。

1．怀疑胎盘、胎膜、蜕膜残留或子宫胎盘附着部位复旧不良时，广谱抗生素及缩宫素静滴的同时，清除宫腔内容物多能奏效。

操作前应及时输液、输血，操作应轻柔，防止宫壁损伤或子宫穿孔及炎症扩散。

刮出物应送病理检查，以明确诊断。

术后继续应用广谱抗生素及子宫收缩药。

刮宫时，至少开通两条静脉通道，分别静脉滴注抗生素和缩宫素。

可选用甲硝唑500mg(250ml)静脉滴注，2/d，5～7d，生理盐水500ml+头孢唑啉钠3g(或头孢噻肟钠4g)静脉滴注，1/d，5～7d，青霉素过敏者可用克林霉素900mg静脉滴注，2/d，5～7d。

必要时三联用药，加用5%葡萄糖500ml+阿米卡星(丁胺卡那)0.4g静脉滴注，1/d，5～7d，5%葡萄糖500ml+缩宫素20U静脉滴注，术后缩宫素IOU。