脊柱结核治疗指导

脊柱结核治疗指南

脊柱结核(spinal tuberculosis)因循环障碍及结核感染引起椎体病变所致。受累的脊柱表现有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。脊柱结核约占骨关节结核总数的一半，其中以儿童和青少年发生最多，所有脊椎均可受累。以腰椎为多见，胸椎次之，胸腰段占第三位，颈椎和骶椎较少见。其中，椎体结核约占 99%、椎弓结核占 1%左右。

疾病分类

一、根据病程对脊柱结合进行了新的分期：

1.活动期，表现发热、盗汗、消瘦、腰背疼痛、僵硬、神经功能障碍、窦道等;

2.稳定性，脊柱结核病灶已稳定，临床上已经不需要抗结核治疗。如没有形成严重后凸畸形，没有神经受压功能障碍，没有脊柱不稳时为临床治愈;如出现后遗症时(如逐渐形成后凸畸形、神经功能障碍和脊柱不稳)需进一步治疗。我们治疗的目的就是运用各种方法将活动期的脊柱结核顺利进入稳定期，临床大多数求治的患者大多数是属活动期，约占85%—95%。

二、脊柱结核还有从CT 的影像分为四型:

1.碎片型:椎体破坏后留下小碎片，其椎旁有低密度的软组织阴影，其中常有散在的小碎片;

2.溶骨型:椎体前缘或中心有溶骨性破坏区;

3.骨膜下型:椎体前缘有参差不齐的骨性破坏，椎旁软组织中常可见环形或半环形钙化影像;

4.局限性骨破坏型:破坏区周围时有硬化带。

三、最常见分型以初起病变所在的部位不同，而将脊柱结核分为四型。

1.椎体中心型(The center of the vertebral body type)

病变起于椎体中心松质骨，椎体破坏后塌陷呈楔形，小儿多见因此又称幼儿型，椎体周围软骨成份多，中心骨化部分病变发展后可有塌陷。早期椎间隙尚在。此型应与椎体肿瘤特别是转移癌鉴别。

2.椎体边缘型(The edge of the vertebral body type)

又称骨骺型或成人型，最常见，发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘的骨骺，往往相邻椎体骺部同时受累，早期 x 线摄片显示间盘狭窄，病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭窄或消失，约占脊柱结核75%。

3.椎体前型或骨膜下型(The anterior or subperiosteal type)

常见于胸椎椎体前缘，成人多见，脓肿在椎前韧带和骨膜下，纵向广泛剥离，常扩散累及上下邻近脊椎。多椎体前缘被破坏，这类型应与胸主动脉瘤侵蚀椎体相鉴别。

4.附件结核(Annex tuberculosis)

椎体附件部分如横突、椎板、椎弓根或棘突结核，较少见。[1-2]

发病原因

脊柱结核多继发于肺结核，部分患者可无肺结核症状，肺部感染后通过血液传播可至全身，传播至脊椎引起脊椎感染，脊椎血运多为终末支，椎体间为无血液循环的软骨盘，故脊柱结核以中心型、边缘型多见。实际上人体任何部位的骨骼都可以得结核，脊柱部位的结核大约占到50%，其他的比如膝关节、髋关节等很多关节也都可以得结核。

发病机制

椎体病变因循环障碍及结核感染, 有骨质破坏及坏死, 有干酪样改变和脓肿形成, 椎体因病变和承重而发生塌陷,使脊柱形成弯度,棘突隆起,背部有驼峰畸形,胸椎结核尤为明显.由于椎体塌陷,死骨,肉芽组织和脓肿形成,可使脊髓受压发生截瘫, 发生在颈椎及胸椎较多.骨质破坏,寒性脓肿在脊椎前纵韧带下形成,可穿过韧带至脊椎前筋膜间隙,因重力关系可扩散至远离病变的部位.

临床表现

脊柱结核为慢性骨关节病变，起病缓，进展慢，早期可无症状常常被忽视。有的被误诊为慢性劳损、风湿症等而长期对症治疗。极少数起病急骤，易和急性化脓性炎症混淆。

多发群体

脊柱结核约占所有骨关节结核患者的50%～75%，以前认为脊柱结核的发病年龄基本趋势是年龄越高，发病越少，现在随人民身体素质的提高和卡介苗的预防接种，发现脊柱结核发病人群也发生变化，主要发病为一些边缘地区、老年营养及免疫功能较差人群，脊柱结核以10岁以下儿童最少，约占2%，10-29岁青年约占24%，30-49岁中年约占31%，50岁以上老年约占43%，其中男性略多于女性，平均年龄47±17.5岁，其中多发性身体负重较大的腰椎、胸椎、胸腰椎、腰骶椎和颈椎等。有两处椎体病灶者3%～7%，而其间为无病的椎体所隔开，称之跳跃型脊柱结核。

疾病症状

1.全身症状

患者倦怠无力，食欲减退、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状。偶见少数病情恶化急性发作出现弛张型高热，体温39℃左右，多误诊重感冒或其他急性感染。

2.局部症状

(1)疼痛

患处局限性钝痛。早期轻，病情进展逐渐加重，劳累、活动后加重，在坐车震动、咳嗽、打喷嚏时加重，卧床休息后减轻。夜间痛加重，如果出现突然症状加重，多为椎体压缩或病变累及神经根，疼痛可沿脊神经放射，上颈椎放射到后枕部、下颈椎放射到肩或臂，胸椎沿肋间神经放射至上、下腹部，常误诊为胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等。下段胸椎11～12可沿臀下神经放射到下腰或臀部，为此X线摄片检查时多仅摄腰椎片，从而下段胸椎病变经常被漏诊。腰椎病变沿腰神经丛多放射到大腿的前方，偶牵涉腿后侧，易误诊为间盘脱出症。

(2)活动受限

病变周围软组织受到炎症刺激，发生疼痛、保护性挛缩，影响脊柱活动。颈椎与腰椎活动度大，容易查出，胸椎活动度较小，不易查出。脊柱主要有屈伸、侧弯和旋转三个方向活动。无特殊固定体位让患者主动屈曲、伸展、侧弯，如有受限，常常也能一目了然。小儿不合作，可使其仰卧，常可发现髋、膝屈曲;如被动伸直髋关节，可出现疼痛;让患儿俯卧，一手握其双足并将其提起，可见立即出现疼痛，并能看到腰部板状。即俯卧背伸试验阳性。

(3)异常姿势

患者常有特定姿势异常，部位不同，姿势各异。颈椎结核患者常有斜颈、头前倾、颈短缩和双手托着下颌体位。胸腰椎、腰椎及腰骶椎结核患者站立或行走时呈挺胸凸腹的姿势，坐时喜用手扶椅，以减轻体重对受累椎体的压力。正常人可弯腰拾物，因病不能弯腰而是屈髋屈膝，一手扶膝另手去拾地上的东西，称之拾物试验阳性。

(4)脊椎畸形(hemivertebra)

主要为结核杆菌侵袭破坏造成椎体间形态结构改变所致，颈椎和腰椎可有生理前突消失，胸椎、胸腰段多以后凸畸形多见，多为角型后凸，用手触摸，一触即知。脊椎侧弯不常见，也不严重。脊椎后凸畸形，弯腰受限为脊柱结核的特征表现。

(5)压痛及叩击痛

早期病变较深且较局限，故局部压痛可不明显，可采用纵向叩击法检查：患者坐直，医