微血管减压术治疗颅神经疾病

微血管减压术治疗颅神经疾病（综述）

脑外科王志军

目前，微血管减压术已成为治疗三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛等颅神经疾病的成熟手段。现重点将近年来在手术技术和并发症预防方面的进展综述如下。

一、病例选择

经卡马西平、苯妥英钠等药物治疗，酒精或肉毒毒素注射，射频热凝甚至伽玛刀等治疗，或外周神经撕脱等疗效不明显，仍有面部剧痛或面肌痉挛的原发病人及微血管减压术后复发的病人。

二、术式的选择及微血管减压术的优缺点等

近一个世纪以来，三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛的治疗方法发生了很大改变。常用的治疗方法包括：酒精或肉毒毒素注射、经皮穿刺射频热凝术、神经根切断术、微血管减压术、伽玛刀等。但经过多年的临床实践，目前多数学者对原发性颅神经疾病的首选治疗方法为微血管减压术。其优点在于：保留各颅神经的功能，较少遗留永久性神经功能障碍；手术采用后颅窝入路，还可发现其他引起颅神经疾病的病因，如肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等；手术采用显微外科技术，减少了手术损伤。缺点是手术需要开颅，有一定风险，有开颅术后固有的并发症。此外，术后尚有一定的复发率。目前，微血管减压术的长期有效率可达80%以上，优秀的可达95%以上，复发率绝大多数低于10%，个别的高于10%，死亡率一般低于1%。

三、手术技术

1. 病人的体位侧卧，患侧向上，取侧卧位或公园椅位，头颈超过手术床头顶端，头架固定，头面部向健侧旋转10ｏ或15ｏ，头稍向前屈，肩部用绷带向臀部牵拉，使头颈肩夹角大于90ｏ。若是三叉神经减压术，头的矢状线与床面保持平行，从而使Ⅶ、Ⅷ颅神经根的位置低于三叉神经；若是面神经或舌咽神经减压术，头的矢状线应向下斜15ｏ，使面神经或舌咽神经根充分暴露。有的采用斜卧位或仰卧位。最后，将病人身体牢牢固定在手术床上，以便必要时术中可旋转手术床。

2. 设计切口先通过触诊确定患侧枕区的骨性标志，以便术者辨认横窦、乙状窦的走行及其交界处。根据以上解剖结构设计手术切口，暴露出最佳的颅骨钻孔位置。切口长3cm～5cm。常用的切口有3种：①直切口：与耳后发际平行，位于发际内大约0.5cm，颈部瘦长的人切口稍短，粗短的人切口稍长且向内侧倾斜一定角度。②横切口：乳突后上2横指开始向后与项下线平行切开，适用于大部分病人，颈部特别粗短的例外。③斜行切口：从乳突上2横指开始向下斜20ｏ～30ｏ发际内切开，适用于颈部短粗型的病人。无论采用何种切口，要求术区的3/4位于横窦与乙状窦连接部的下方，1/4位于上方。有的学者采用S形切口。

3. 骨窗

钻孔前要充分暴露好一些重要的骨性标志，如二腹肌沟。乳突导静脉是一个横窦和乙状窦交界处的良好标志。骨窗有两种：①圆形骨窗，直径2~3cm；②三角形骨窗。三叉神经减压术选三角形骨窗时，骨窗顶端位于横窦与乙状窦的连接部。面神经或低组颅神经减压时，骨窗顶端到颈静脉球边缘。

4. 硬膜切开

硬脑膜切开分“⊥”字形、“十”字形及瓣状切开3种。三叉神经减压要求切开横窦与乙状窦连接部邻近的外侧硬膜，形成沿岩骨至小脑幕下的最佳入路，面神经及低组颅神经减压时做瓣状或十字切开，且要切开偏下些。

5. 探查桥脑旁区与桥小脑角

切开并悬吊硬脑膜后，用橡皮片及棉片保护小脑半球并轻轻向桥小脑角深入，即可排出脑脊液，可观察到小脑半球从岩骨和小脑幕下降。然后放入显微脑压板，脑压板的作用是将小脑拉向手术者而增加脑脊液排出量，而不只是简单的向中线方向压迫小脑。采用仰卧位时，其优点是脑脊液可自行流出，小脑半球自动下沉，术中几乎不用牵拉小脑半球。

三叉神经减压要探查桥脑旁区。缓慢的向桥脑旁区深入，看到岩静脉及其入口。用显微双极电凝电凝岩静脉后部分切断，再次电凝岩静脉后完全切断。

在深入桥小脑角的过程中，首先遇到的结构是面听神经，位置较表浅，暴露面听神经后要用

小棉片保护。岩静脉常由两至三条回流至岩上窦的静脉组成。如果岩静脉出血，有时较汹涌。可以边用吸引器吸除血液，边用明胶海绵填塞，控制住岩上窦处的出血后，再寻找撕脱的岩静脉近端，找到后电凝岩静脉，出血即可控制。

面神经减压采用小脑外侧入路，在脑干附近寻找Ⅶ、Ⅷ颅神经及压迫血管。舌咽神经等低组颅神经手术，采用小脑外下入路，将小脑、扁桃体牵拉起来，在颈静脉孔处寻找Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ颅神经及其周围压迫的血管。

6. 神经减压

有两条原则：①一定有一条或几条血管压迫致病，术者的任务就是要找到它；②颅神经根进出脑干区(root entry or exit zone, REZ)的长度可能不同，尤其是三叉神经，最长的可达硬脑膜孔处。因此，要从神经根的进脑干处一直探查到神经根远端，全段血管都要减压。减压前，根据压迫血管的情况分为四类：无血管压迫、动脉性压迫、静脉性压迫和动静脉混合性压迫，另有一种特殊情况：即如血管贯穿神经根或介于两个相邻的神经根之间（如面听神经根之间）并对有关神经造成了压迫，这称为贯穿型压迫。

三叉神经微血管减压时要锐性分离附着于三叉神经根和压迫动脉上的蛛网膜。最常见的是小脑上动脉的嘴腹侧袢导致的压迫。切开蛛网膜，使血管袢游离后，在二者之间放入涤纶片减压。如为贯穿型压迫，则将压迫血管尽可能推向神经远端，然后在血管与神经之间放入减压片。作者采用“围套式减压”，即将减压材料剪成0.5~0.7cm×1.5~2.0cm的长方形，其中一端略修剪以利于自神经和血管之间插入。对非贯穿型的病人，将减压材料自血管与神经根之间由后方插入并包绕颅神经根一周后前后两断端对合，以两银夹固定；对贯穿型病人，则要沿神经长轴切开神经根，尽可能将血管推向三叉神经根远端，离三叉神经感觉根进入脑干处0.5cm以上，最好达近硬脑膜处，再行“围套式减压”。有的作者是在血管袢和脑干之间放入减压片，如果因为血管的原因导致减压片不易放入血管袢和脑干之间时，则用生物胶将血管袢粘到硬膜上进行减压。

压迫耳蜗或前庭神经的常见血管是小脑前下动脉袢。要从前庭神经到小脑绒球处锐性解剖蛛网膜，以便观察神经的REZ。

对面神经造成压迫的最常见血管是小脑后下动脉。要锐性分离该血管上的蛛网膜，并将之移向神经根远端，然后在血管与神经根之间植入减压片。Kondo是在血管袢与脑干之间植入