功血(五年制第八版更新AUB指南)
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病理基础：受雌激素持续影响而无孕激素拮抗 子宫内膜增生症（Endometrial hyperplasia）
单纯型增生（Simple hyperplasia） 复杂型增生（Complex hyperplasia） 不典型增生（Atypical hyperplasia）
增生期子宫内膜（Proliferative phase endometrium）
适用于体内已有一定雌激素水平者 炔诺酮（妇康片0.625mg）5mg q8h，血止3
日后逐渐减量至2.5-5mg qd, 持续用至血止后 21d
围绝经期功血
止血
雄激素
原理：拮抗雌激素，减轻盆腔充血，减少出血量 丙酸睾丸酮50mg im qd*3d
其他
NSAIDs
促凝药物和抗纤溶药物
围绝经期功血撤退性出血诊断功血的诊断必须排除引起异常子宫出血的 器质性原因
病史
月经量，月经周期及经期长短 月经间期出血的时限、出血量，以及有无接
触性出血 末次月经时间，末次正常月经时间 月经初潮年龄
病史
是否使用宫内节育器（IUD） 是否服用口服避孕药（OC） 是否使用外源性雌激素 生殖系统疾病史
诊断：
临床表现：经期延长，淋漓不尽 BBT异常：双相型，高温相下降缓慢 内膜活检：月经第5-6天诊刮发现分泌期内膜与
增生期内膜并存
子宫内膜不规则脱落
治疗
促进黄体萎缩
BBT↑后黄体酮10mg im qd *10d 短效单相口服避孕药
促进LH峰形成
HCG
病史、体检、辅助检查
无生殖器官或全身脏器疾病
分类： 无排卵性功血 --- 85%，涉及AUB-O 排卵性功血 ---15%，涉及AUB-O和AUBE
无排卵性功血
卵巢性激素的周期性变化
发病机制
子宫内膜受单纯雌激素作用而缺乏孕激素对 抗，导致子宫内膜持续增生，达到或超过雌 激素的内膜出血阈值，从而发生雌激素突破 性出血。
好发于
青春期 围绝经期
辅助诊断的目的是鉴别诊断和确定病情的严 重程度，以及是否存在合并症
辅助检查
妊娠试验—— the first test 血液检查
血常规 凝血功能检查 性激素水平（FSH、LH、雌二醇、孕酮、睾酮、
泌乳素水平等） 甲状腺功能
辅助检查
宫颈脱落细胞学检查
排出宫颈病变
超声检查
评估子宫腔内有无息肉、粘膜下肌瘤或其他异常 病灶
功能失调性子宫出血
Dysfunctional uterine bleeding (DUB)
月经 正常
不正常？
正常月经周期
正常月经量：20-60ml (<80ml) 经期: 2-7天 月经周期: 24-35天
异常子宫出血（AUB）
定义：指与正常月经的周期频率、规律性、 经期长度、经期出血量任何一项不符的、源 自子宫腔的异常出血
2011年FIGO发表“育龄期非妊娠妇女AUB 病因新分类PALM-COEIN系统”
正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围
月经的临床评价指标 周期频率
周期规律性 （近一年周期之间的变化）
经期长度
经期出血量
术语 月经频发 月经稀发 规律月经 不规则月经
闭经 经期延长 经期过短 月经过多 月经过少
范围 <21d >35d <7d ≥7d ≥6个月无月经 >7d <3d >80ml <5ml
ovulatory menstrual dysfunction
分类
月经过多 月经周期间出血
黄体功能异常
黄体功能不足（LPD） 子宫内膜不规则脱落
围排卵期出血
黄体功能不足（LPD）
Luteal phase defect
病理：
病理基础：因黄体期孕激素分泌不足或黄体过早 衰退，导致子宫内膜反应不良、黄体期缩短
萎缩型子宫内膜（Atrophic endometrium）
Proliferative phase endometrium
Simple hyperplasia
Atrophic endometrium (right)
鉴别诊断
妊娠相关
正常早孕期异常出血 自然流产或人工流产 异位妊娠 妊娠滋养细胞疾病 流产后或产后子宫内膜炎
Polyp Adenomyosis Leiomyoma Malignancy and hyperplasia Coagulopathy Ovulatory dysfunction Endometrial Iatrogenic Not yet classified
功血定义
功能失调性子宫出血（DUB）：由于生殖内 分泌轴（H-P-O）功能紊乱造成的异常子宫 出血，简称功血
特点：分泌反应比实际周期日至少落后2日
诊断：
临床表现：月经频发，不孕症，习惯性流产 BBT异常：双相型，但高温相<11d 内膜活检：内膜分泌反应比实际周期日至少落后
2日
Luteal phase defect BBT
黄体功能不足（LPD）
治疗：
促进卵泡成熟
低剂量雌激素 CC
促进LH峰形成
妊马雌酮 戊酸雌二醇 已烯雌酚
倍美力 补佳乐
0.625 0.625-1.25
1
1-2
1
1-2
甲羟孕酮 黄体酮
炔诺孕酮 甲地孕酮
安宫黄体酮 2
10
妇康片 0.625
妇宁片
1
8-10 10 2.5 4-5
青春期、生育年龄功血
促排卵
适应症：有生育要求者 氯米芬（CC） 促性腺激素
HMG: FSH 75U + LH 75U FSH: 纯化FSH HCG
发病机制
青春期功血：
性腺轴激素之间的反馈调节尚未成熟，下丘脑垂体对雌激素的正反馈作用存在缺陷，FSH持续 低水平，无LH峰形成，导致无排卵
围绝经期功血
卵巢功能衰退，卵巢对FSH/LH反应低下，卵泡 发育受阻
发病机制
突破性出血
雌激素水平过低
点滴出血，淋漓不尽
雌激素水平过高
长时间停经 → 月经过多
<35岁
≥35岁
子宫内膜取样
非甾体抗炎药物
激素治疗
增殖期子宫内膜
不典型增生
药物治疗无效
子宫切除
有生育要求
宫腔镜/刮宫
根据检查结果决定 进一步治疗方案
无生育要求 宫腔镜/刮宫/内膜切除
仍有异常子宫出血 子宫切除
THANKS!
Levonorgestrel-releasing IUD (曼月乐):
适应症：无生育要求者
围绝经期功血
止血 诊断性刮宫（D&C）
迅速止血 明确子宫内膜病理诊断，排除子宫内膜癌 青春期：仅适用于大量出血且药物治疗无效者
围绝经期功血
止血 大剂量孕激素（药物性刮宫）
原理：促进持续增生的子宫内膜转化为分泌期 内膜，停药后子宫内膜脱落比较完全，起到药 物性刮宫作用
糖尿病，下丘脑-垂体功能低下等 营养异常：肥胖或营养不良
治疗
一般治疗
纠正贫血：补充铁剂、维生素C，必要时输 血
预防感染：长时间流血者 营养支持
药物治疗
药物治疗是功血的一线治疗 治疗原则：
青春期、生育年龄无排卵性功血
以止血、调整周期、促排卵为主
围绝经期无排卵性功血
以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为 主
肿瘤、感染等
全身性疾病史
血液病、肝病、甲状腺功能异常等
体格检查
阴道窥诊
外阴、阴道有无萎缩或感染性病变 宫颈有无息肉或菜花样赘生物
双合诊
子宫有无增大：
子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜癌、妊娠子宫
三合诊
体格检查
全身体检
有无贫血、甲减、甲亢、PCOS、出血性疾病或 慢性疾病表现
根据病史、临床表现常常可以做出功血的初 步诊断
辅助检查
判断无排卵性功血还是排卵性功血
血清孕酮的测定——确定有无排卵及黄体功能
无排卵性功血——孕酮持续低水平
基础体温测定（BBT）
正常：双相型 无排卵性功血：单相型
宫颈粘液检查
无排卵性功血——羊齿植物叶状结晶
阴道脱落细胞学检查
BBT双相型
BBT单相型——无排卵
BBT持续高温相——妊娠可能
HCG排卵前使用
黄体功能刺激法
HCG排卵后使用
黄体功能补充法
BBT↑后黄体酮10mg im qd *10-14d
子宫内膜不规则脱落
Irregular shedding of endometrium
病理：
病理基础：黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影 响，导致不能如期完全脱落
特点：分泌期内膜与增生期内膜并存
调整月经周期 人工周期 P E
Mc *****
15
***** 15
常用雌、孕激素
Estrogen (mg) conjugated estrogens estradiol valerate diethylstilbestrol Progesterone (mg) medroxyprogesterone progesterone norgestrel megestrol
因人而异，个体化治疗方案
青春期、生育年龄功血
止血 点滴出血
短效口服避孕药 1# qd*21d
急性大出血
短效口服避孕药 2# q8h，血止后逐渐减量至 1# qd，共21d
大剂量雌激素：
原理：迅速促进子宫内膜增生，短期内创面修复 戊酸雌二醇2mg q6h，血止3日后逐步减量至2-
4mg，共21天 后10天加用MPA 10mg qd*10d
羊齿状结晶和椭圆体
辅助检查
子宫内膜取样 诊断性刮宫（Dilation and Curettage, D&C）
是诊断异常性子宫出血的金标准 达到止血的目的 适应症：年龄>35岁，药物治疗无效或存在子宫
内膜癌高危因素的异常子宫出血患者
子宫内膜活组织检查 宫腔镜检查——直视下活检
病理
无排卵性出血（诊刮可在任何时机）
调整月经周期 后半周期孕激素法
Mc 16d MPA 10mg qd*10d 3-6个周期为一个疗程
手术治疗
适应症：药物治疗效果不佳或不宜用药、无 生育要求者，尤其是不易随访者
手术方式：
子宫内膜切除术（Endometrial ablation） 子宫切除术（Hysterectomy）
排卵性功血
鉴别诊断
子宫异常
子宫肌瘤 子宫内膜异位症或子宫腺肌病 息肉 恶性肿瘤 感染，包括STD 创伤性因素，如IUD、子宫穿孔等
鉴别诊断
非子宫异常
卵巢：肿瘤 输卵管：肿瘤或感染 宫颈：肿瘤或感染 阴道：萎缩性阴道炎或创伤 尿道：感染、结石或肿瘤 消化道：痔疮、瘘、感染或肿瘤
鉴别诊断
全身性异常
使用外源性激素：OC，糖皮质激素等 血液异常：血小板减少，肝功能不全等 内分泌异常：甲状腺功能异常，肾上腺功能异常，
AUB病因分类PALM-COEIN系统
病因 AUB-P 子宫内膜息肉所致AUB AUB-A 子宫腺肌病所致AUB AUB-L 子宫平滑肌瘤所致AUB AUB-M 子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB AUB-C 全身凝血相关疾病所致AUB AUB-O 排卵障碍相关AUB AUB-E 子宫内膜局部异常所致AUB AUB-I 医源性AUB AUB-N 未分类AUB
青春期、生育年龄功血
调整月经周期 雌、孕激素序贯法——人工周期
适应症：内源性雌激素水平较低者 Mc 5d 戊酸雌二醇2mg qd*21d Mc 16d MPA 10mg qd*10d 3个周期为一个疗程
雌、孕激素联合法
原理：孕激素限制雌激素的促内膜生长作用 Mc 5d 短效口服避孕药1# qd*21d 3个周期为一个疗程
单纯型增生（Simple hyperplasia） 复杂型增生（Complex hyperplasia） 不典型增生（Atypical hyperplasia）
增生期子宫内膜（Proliferative phase endometrium）
适用于体内已有一定雌激素水平者 炔诺酮（妇康片0.625mg）5mg q8h，血止3
日后逐渐减量至2.5-5mg qd, 持续用至血止后 21d
围绝经期功血
止血
雄激素
原理：拮抗雌激素，减轻盆腔充血，减少出血量 丙酸睾丸酮50mg im qd*3d
其他
NSAIDs
促凝药物和抗纤溶药物
围绝经期功血撤退性出血诊断功血的诊断必须排除引起异常子宫出血的 器质性原因
病史
月经量，月经周期及经期长短 月经间期出血的时限、出血量，以及有无接
触性出血 末次月经时间，末次正常月经时间 月经初潮年龄
病史
是否使用宫内节育器（IUD） 是否服用口服避孕药（OC） 是否使用外源性雌激素 生殖系统疾病史
诊断：
临床表现：经期延长，淋漓不尽 BBT异常：双相型，高温相下降缓慢 内膜活检：月经第5-6天诊刮发现分泌期内膜与
增生期内膜并存
子宫内膜不规则脱落
治疗
促进黄体萎缩
BBT↑后黄体酮10mg im qd *10d 短效单相口服避孕药
促进LH峰形成
HCG
病史、体检、辅助检查
无生殖器官或全身脏器疾病
分类： 无排卵性功血 --- 85%，涉及AUB-O 排卵性功血 ---15%，涉及AUB-O和AUBE
无排卵性功血
卵巢性激素的周期性变化
发病机制
子宫内膜受单纯雌激素作用而缺乏孕激素对 抗，导致子宫内膜持续增生，达到或超过雌 激素的内膜出血阈值，从而发生雌激素突破 性出血。
好发于
青春期 围绝经期
辅助诊断的目的是鉴别诊断和确定病情的严 重程度，以及是否存在合并症
辅助检查
妊娠试验—— the first test 血液检查
血常规 凝血功能检查 性激素水平（FSH、LH、雌二醇、孕酮、睾酮、
泌乳素水平等） 甲状腺功能
辅助检查
宫颈脱落细胞学检查
排出宫颈病变
超声检查
评估子宫腔内有无息肉、粘膜下肌瘤或其他异常 病灶
功能失调性子宫出血
Dysfunctional uterine bleeding (DUB)
月经 正常
不正常？
正常月经周期
正常月经量：20-60ml (<80ml) 经期: 2-7天 月经周期: 24-35天
异常子宫出血（AUB）
定义：指与正常月经的周期频率、规律性、 经期长度、经期出血量任何一项不符的、源 自子宫腔的异常出血
2011年FIGO发表“育龄期非妊娠妇女AUB 病因新分类PALM-COEIN系统”
正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围
月经的临床评价指标 周期频率
周期规律性 （近一年周期之间的变化）
经期长度
经期出血量
术语 月经频发 月经稀发 规律月经 不规则月经
闭经 经期延长 经期过短 月经过多 月经过少
范围 <21d >35d <7d ≥7d ≥6个月无月经 >7d <3d >80ml <5ml
ovulatory menstrual dysfunction
分类
月经过多 月经周期间出血
黄体功能异常
黄体功能不足（LPD） 子宫内膜不规则脱落
围排卵期出血
黄体功能不足（LPD）
Luteal phase defect
病理：
病理基础：因黄体期孕激素分泌不足或黄体过早 衰退，导致子宫内膜反应不良、黄体期缩短
萎缩型子宫内膜（Atrophic endometrium）
Proliferative phase endometrium
Simple hyperplasia
Atrophic endometrium (right)
鉴别诊断
妊娠相关
正常早孕期异常出血 自然流产或人工流产 异位妊娠 妊娠滋养细胞疾病 流产后或产后子宫内膜炎
Polyp Adenomyosis Leiomyoma Malignancy and hyperplasia Coagulopathy Ovulatory dysfunction Endometrial Iatrogenic Not yet classified
功血定义
功能失调性子宫出血（DUB）：由于生殖内 分泌轴（H-P-O）功能紊乱造成的异常子宫 出血，简称功血
特点：分泌反应比实际周期日至少落后2日
诊断：
临床表现：月经频发，不孕症，习惯性流产 BBT异常：双相型，但高温相<11d 内膜活检：内膜分泌反应比实际周期日至少落后
2日
Luteal phase defect BBT
黄体功能不足（LPD）
治疗：
促进卵泡成熟
低剂量雌激素 CC
促进LH峰形成
妊马雌酮 戊酸雌二醇 已烯雌酚
倍美力 补佳乐
0.625 0.625-1.25
1
1-2
1
1-2
甲羟孕酮 黄体酮
炔诺孕酮 甲地孕酮
安宫黄体酮 2
10
妇康片 0.625
妇宁片
1
8-10 10 2.5 4-5
青春期、生育年龄功血
促排卵
适应症：有生育要求者 氯米芬（CC） 促性腺激素
HMG: FSH 75U + LH 75U FSH: 纯化FSH HCG
发病机制
青春期功血：
性腺轴激素之间的反馈调节尚未成熟，下丘脑垂体对雌激素的正反馈作用存在缺陷，FSH持续 低水平，无LH峰形成，导致无排卵
围绝经期功血
卵巢功能衰退，卵巢对FSH/LH反应低下，卵泡 发育受阻
发病机制
突破性出血
雌激素水平过低
点滴出血，淋漓不尽
雌激素水平过高
长时间停经 → 月经过多
<35岁
≥35岁
子宫内膜取样
非甾体抗炎药物
激素治疗
增殖期子宫内膜
不典型增生
药物治疗无效
子宫切除
有生育要求
宫腔镜/刮宫
根据检查结果决定 进一步治疗方案
无生育要求 宫腔镜/刮宫/内膜切除
仍有异常子宫出血 子宫切除
THANKS!
Levonorgestrel-releasing IUD (曼月乐):
适应症：无生育要求者
围绝经期功血
止血 诊断性刮宫（D&C）
迅速止血 明确子宫内膜病理诊断，排除子宫内膜癌 青春期：仅适用于大量出血且药物治疗无效者
围绝经期功血
止血 大剂量孕激素（药物性刮宫）
原理：促进持续增生的子宫内膜转化为分泌期 内膜，停药后子宫内膜脱落比较完全，起到药 物性刮宫作用
糖尿病，下丘脑-垂体功能低下等 营养异常：肥胖或营养不良
治疗
一般治疗
纠正贫血：补充铁剂、维生素C，必要时输 血
预防感染：长时间流血者 营养支持
药物治疗
药物治疗是功血的一线治疗 治疗原则：
青春期、生育年龄无排卵性功血
以止血、调整周期、促排卵为主
围绝经期无排卵性功血
以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为 主
肿瘤、感染等
全身性疾病史
血液病、肝病、甲状腺功能异常等
体格检查
阴道窥诊
外阴、阴道有无萎缩或感染性病变 宫颈有无息肉或菜花样赘生物
双合诊
子宫有无增大：
子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜癌、妊娠子宫
三合诊
体格检查
全身体检
有无贫血、甲减、甲亢、PCOS、出血性疾病或 慢性疾病表现
根据病史、临床表现常常可以做出功血的初 步诊断
辅助检查
判断无排卵性功血还是排卵性功血
血清孕酮的测定——确定有无排卵及黄体功能
无排卵性功血——孕酮持续低水平
基础体温测定（BBT）
正常：双相型 无排卵性功血：单相型
宫颈粘液检查
无排卵性功血——羊齿植物叶状结晶
阴道脱落细胞学检查
BBT双相型
BBT单相型——无排卵
BBT持续高温相——妊娠可能
HCG排卵前使用
黄体功能刺激法
HCG排卵后使用
黄体功能补充法
BBT↑后黄体酮10mg im qd *10-14d
子宫内膜不规则脱落
Irregular shedding of endometrium
病理：
病理基础：黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影 响，导致不能如期完全脱落
特点：分泌期内膜与增生期内膜并存
调整月经周期 人工周期 P E
Mc *****
15
***** 15
常用雌、孕激素
Estrogen (mg) conjugated estrogens estradiol valerate diethylstilbestrol Progesterone (mg) medroxyprogesterone progesterone norgestrel megestrol
因人而异，个体化治疗方案
青春期、生育年龄功血
止血 点滴出血
短效口服避孕药 1# qd*21d
急性大出血
短效口服避孕药 2# q8h，血止后逐渐减量至 1# qd，共21d
大剂量雌激素：
原理：迅速促进子宫内膜增生，短期内创面修复 戊酸雌二醇2mg q6h，血止3日后逐步减量至2-
4mg，共21天 后10天加用MPA 10mg qd*10d
羊齿状结晶和椭圆体
辅助检查
子宫内膜取样 诊断性刮宫（Dilation and Curettage, D&C）
是诊断异常性子宫出血的金标准 达到止血的目的 适应症：年龄>35岁，药物治疗无效或存在子宫
内膜癌高危因素的异常子宫出血患者
子宫内膜活组织检查 宫腔镜检查——直视下活检
病理
无排卵性出血（诊刮可在任何时机）
调整月经周期 后半周期孕激素法
Mc 16d MPA 10mg qd*10d 3-6个周期为一个疗程
手术治疗
适应症：药物治疗效果不佳或不宜用药、无 生育要求者，尤其是不易随访者
手术方式：
子宫内膜切除术（Endometrial ablation） 子宫切除术（Hysterectomy）
排卵性功血
鉴别诊断
子宫异常
子宫肌瘤 子宫内膜异位症或子宫腺肌病 息肉 恶性肿瘤 感染，包括STD 创伤性因素，如IUD、子宫穿孔等
鉴别诊断
非子宫异常
卵巢：肿瘤 输卵管：肿瘤或感染 宫颈：肿瘤或感染 阴道：萎缩性阴道炎或创伤 尿道：感染、结石或肿瘤 消化道：痔疮、瘘、感染或肿瘤
鉴别诊断
全身性异常
使用外源性激素：OC，糖皮质激素等 血液异常：血小板减少，肝功能不全等 内分泌异常：甲状腺功能异常，肾上腺功能异常，
AUB病因分类PALM-COEIN系统
病因 AUB-P 子宫内膜息肉所致AUB AUB-A 子宫腺肌病所致AUB AUB-L 子宫平滑肌瘤所致AUB AUB-M 子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB AUB-C 全身凝血相关疾病所致AUB AUB-O 排卵障碍相关AUB AUB-E 子宫内膜局部异常所致AUB AUB-I 医源性AUB AUB-N 未分类AUB
青春期、生育年龄功血
调整月经周期 雌、孕激素序贯法——人工周期
适应症：内源性雌激素水平较低者 Mc 5d 戊酸雌二醇2mg qd*21d Mc 16d MPA 10mg qd*10d 3个周期为一个疗程
雌、孕激素联合法
原理：孕激素限制雌激素的促内膜生长作用 Mc 5d 短效口服避孕药1# qd*21d 3个周期为一个疗程