营养支持的途径(1)
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当肠道有功能，能安全使用时， 使用它
肠内营养的意义
If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved
如果可以有效的使用肠内营养，这个重危 病人就有救了
营养支持途径的选择
鼻空肠管
经皮内镜下胃/肠造口术 （PEG/J）
鼻空肠管的置放技术
盲视法 螺旋法 Ｘ线法 内镜法
盲视法 螺旋法
成功率低，推迟肠内营养开始时间
X线透视下置管
优点：能准确定位 置管成功率高 并发症低 置管后即可开始肠内营养
缺点：将危重病人送至放射科，费时费力 运送途中可能发生意外 X线对病人及医护人员的损伤
许多疾病，由于本身或 治疗的要求，需要放置
鼻空肠管
美国胃肠协会
长期： > 30天
长期肠内 营养支持
胃、空肠造 口
肠内营养途径的选择
肠内营养 <30天 >30天
鼻胃/肠管
胃功能良好 胃功能障碍
胃/肠造口
胃功能良好 胃功能障碍
鼻胃管
鼻肠管 胃造口
空肠造口
概述
肠内营养支持途径的选择 肠内营养支持途径的建立
拉出法（pull or Ponsky-Gauderer Technique） 推出法（Push or Sacks-Vine technique） 插入法 (Introducer or Russell technique)
器械
内镜 内镜监视器 异物钳 PEG配套包
术前准备
术前8小时禁食 预防性使用抗生素 病人头侧准备吸引器
及时补充优于事后纠正
肠道——正常的生理性途径 肠外——人为的治疗性途径
［非生理性］
肠内营养的优点
营养因子经门静脉进入肝脏 能自控营养的吸收 营养素较全面 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位
肠内营养的意义
When the gut works, and can be used safely, use it
胃镜观察导管插入深度及其在胃 内无盘曲后退出
撤去导丝，注水试验通畅，体外固定
十二指肠瘘
胆瘘
导丝置管法
器械
内镜 鼻肠管 导丝 石蜡油
步骤
插入胃镜
步骤
插入导丝
步骤
退镜
步骤
导丝由口腔经鼻腔引出 插入鼻肠管 固定
经胃镜工作通道置管法
器械
内镜 Freka经内窥镜鼻空肠管
经内镜鼻空肠管置放术
1975年Nib Soehendra(蓝庆民)最先报道
德国汉堡大学医学院内镜外科教授 世界消化内镜治疗技术创始人之一
优点
直视下置管，保证置管的准确性 可在病人床边，尤其是在ICU病房放置 成功率高 >95% 置管时间短 10-15min 并发症低
适应证
肠外营养、肠内营养并存 肠内营养首选
肠内营养是营养支持的首选途径
鼻胃管 鼻空肠管 胃造口 空肠造口
肠内营养支持途径选择取决于
营养支持时间
胃肠道的功能
美国胃肠协会
短期： < 30天
鼻胃管
短期肠内营养的首选
最常用 最广泛
优点： 即插即用
缺点： 鼻窦炎 咽炎 食道溃疡 吸入性肺炎 影响外观
2。腹腔镜下胃肠造口
３.经皮透视下胃肠造口
4.经皮内镜下胃肠造口
手术造口创伤大、费用高、并发症多 经皮透视下胃肠造口需在影像科进行，且价格昂贵 腹腔镜造口为一新技术，尚未普及 随着内镜治疗技术的发展，内镜辅助下造口越来越
受到重视－符合微创观念，是胃肠造口的金标准
新方法： 经皮内镜下胃造口
急性胰腺炎 高位肠瘘、胆瘘、胰瘘 上消化道不全梗阻 胃排空障碍
并发证
无操作相关并发症 无严重并发症 轻微并发症 7％左右
- 吸入性肺炎 - 鼻粘膜溃疡 - 咽炎、鼻窦炎 - 导管堵塞、易位
鼻空肠管置放术
胃镜旁异物钳置管法 导丝置管法 经胃镜工作通道置管法
胃镜旁异物钳置管法
肠内营养支持途径 的选择与建立
南京军区南京总医院 解放军普通外科研究所
汪志明
概述
肠内营养支持途径的选择 肠内营养支持途径的建立
概述
肠内营养支持途径的选择 肠内营养支持途径的建立
40－50%的住院病人有营养不良
老 年 病 人 ---- 50% 呼吸道疾病 ---- 45% 炎 性 肠 病 ---- 50% 恶 性 肿 瘤 ---- 85% 危 重 病 人 ---- 40% －100%
造口管的取除
直接拔除法 剪断体外端使其腔内端自行排除法 内镜取除法
内镜下去除PEG管方便灵活
夹住内垫
剪断导管
展望
晚期肿瘤病人－良性疾病病人
如炎性肠病、急性胰腺炎、短肠综合征、肠瘘等
晚期干预－早期干预 普外科－兄弟科室
如神经内科、脑外科等
谢谢! Thank you!
上消化道不全梗阻，如幽门、十二指 肠不全梗阻，胃切除术后吻合口不全 梗阻的病人，内镜仅能勉强通过梗阻 段，多采用导丝置管法和经胃镜工作 通道置管法
经胃镜工作通道置管法能够置入的 导管直径有限，限制了肠内营养制 剂的选择，故多采用导丝置管法
胃、空肠造口的方法
建立胃／空肠造口的四种方法
１.手术胃肠造口
适应证
严重上消化道返流 胃张力缺乏 PEG后多次食物返流致误吸 食道切除后胸腔胃，反复呼吸道吸入
器械
内镜 内镜监视器 异物钳 PEJ配套包
直接法 （DPEJ）
基本方法同PEG技术 不同点是造瘘位置位于小肠内
经皮内镜下空肠造口 直接法
Direct Percutaneous Jejunostomy，DPEJ
操作方法：经典拉出法 (Pull technique)
拉出
透光 按压
穿刺
导线
夹线
连接导管
外拉导线牵出导管
内垫
卡片固定
完毕
经皮内镜下小肠造口术（PEJ）
PEJ是一种代替PEG的有效营养供给方法 PEJ的主要目的是使不能直接PEG而又需要造口 的病人避免手术造口 PEJ与PEG相比技术难度大
器械
消化道内镜 持物钳 鼻肠管 石蜡油
步骤
ICU床边 进行鼻肠
管放置
插入鼻肠管
插入胃镜，了解解剖结构、排除异常
经胃镜工作通道插入异物钳，钳夹住 导管前端，使胃镜连同导管一起通过 幽门
保持异物钳钳夹导管状态并固定位 置，缓慢退出胃镜至胃腔
来自百度文库开异物钳，使之脱离导管，退回 胃腔
异物钳再次钳夹导管的腔侧，使胃镜 再次连同导管一起通过幽门
穿刺
穿刺
完毕
夹线
内垫
技术难点
小肠肠腔狭小，肠蠕动极活跃，较难始 终保持基本肠腔扩张状态
体表位置不固定，穿刺的部位取决于腔 内位置，而且穿刺距离较远
间接法 （PEGJ）
同PEG技术 胃镜辅助下插入空肠管
PEGJ：通过PEG间接性空肠造口
Percutaneous Endoscopic Gastrojejunostomy 空肠管
穿刺入 十二指肠
胃癌术后复发（毕I式）
经皮内镜下结肠造口
Percutaneous Endoscopic Colostomy, PEC
透光
完毕
腹壁不透光，尤其腹部术后
术前常规行腹部CT检查：了解残胃大小及粘连情况 穿刺过程中应注意指按压的重要性 采用“安全通路法”建立穿刺途径
－使用10ml注射器，在腹壁穿刺的同时抽气 －若抽到气体的同时在内镜下观察到穿刺针 －若抽到气体而内镜下未发现穿刺针
PEG: Gauderer 和 Ponsky 于1980年首先报道 PEJ：Ponsky 于1984年首先报道
美国 PEG/J ３0万例次/年 有全职PEG/J小组 国内 PEG有报道
PEJ和PED尚无报道
PEG/J的技术优点
操作简便（5-15min) 恢复快 并发症少 局麻 不需剖腹手术 避免了手术胃/空肠造口的创伤
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy
PEG
新方法： 经皮内镜下空肠造口
Percutaneous Endoscopic Jejunostomy
PEJ
内镜下经皮胃/肠造口术 （PEG/PEJ）
（Percutaneous Endoscopic Gstrostomy/Jejunostomy）
相对禁忌证
－大量腹水 －严重的低白蛋白血症 －食管不全梗阻 －不能从腹壁看到透光点及腹部术后
并发证
无操作相关并发症 严重并发症 < 1%
- 胃瘘 - 包埋综合症 轻微并发症 7％左右 - 切口感染 - PEJ管尖端移位 - PEJ管堵塞 - PEG管断裂
内镜下经皮胃造口术(PEG)
PEG
手术空肠造口
PEG/J的营养途径优点
优于肠外营养途径 避免了鼻胃管并发症 适合于长期肠内营养 护理方便 适合于家庭肠内营养
护理方便 家庭营养
适应证
不能经口进食，需长期的肠内营养支持 长期胃肠减压：晚期癌性肠梗阻 胆汁回输 便秘病人的顺行灌肠 胃疝或胃扭转
适应证一： 肠内营养支持
完 毕
特殊病人的置管法
PEG/J 联合食管内支架
食道气管瘘
完成PEG/J
置入支架
操作简便 安全 有效 创伤小
狭窄 内垫
扩张 置入支架
经皮内镜下十二指肠造口
Percutaneous Endoscopic Duodenostomy, PED
胸腔胃
穿刺
内垫
完毕
经皮内镜下十二指肠造口
Percutaneous Endoscopic Duodenostomy, PED
（8Fr.）
步骤
插入胃镜
插入经内窥镜鼻空肠管 退镜 导管由口腔经鼻腔引出 固定
术后观察
经X线透视观察，据正常生理弯曲 即可判定导管尖端所在 注入少量60%泛影葡胺证实鼻肠管 在位，即实施肠内营养
三种置管术的比较
最常采用胃镜旁异物钳置管法， 适用于几乎各种情况的插管
递送
胃镜进至胃腔，插入异物钳，钳 夹住空肠管前端，使胃镜连同空 肠管一起通过幽门
保持异物钳钳夹空肠管状态并固 定位置，缓慢退出胃镜至胃腔
松开异物钳，使之脱离空肠管， 退回胃腔
异物钳再次钳夹空肠管的腔侧，使 胃镜再次连同空肠管一起通过幽门
胃镜观察空肠管插入深度及其在胃内无盘 曲后退出
撤去导丝，注水试验通畅，固定
典型病例
最长使用已9年 鼻咽癌放疗 吞咽障碍 不能饮食
9年PEG 肠内营养 维持生命 15kg
适应证二： 胃肠减压
缓解恶心呕吐 去除鼻胃管 长期胃肠减压 少量饮水进食 改善生活质量
适应证三：
胆
胆汁回输
肠内营
汁
养
胆管癌梗阻
适应征四： 顺行灌肠
PEC
PEG/J禁忌证
绝对禁忌证
－严重而无法纠正的出凝血机制障碍 －胃壁与腹壁不能紧密相贴：如结肠等阻隔 －腹膜炎 －腹腔肿瘤广泛转移 －任何不能行胃镜检查的疾病
营养不良对病人的影响
治疗的耐受性降低 生活质量低下 住院日延长 生存率下降
住院病人必须重视营养支持
营养支持在临床应用广泛
朱＃ 短肠综合征
支持前
成功的营养支持改善预后
支持后一月
营养支持是病人治疗 中不可缺少的部分
营养支持在治疗措施中的地位
在需要营养支持的病人（危重、创伤、 营养不良……），营养支持理应与其他 治疗同等重要。可能时，宜及时或提前 给予
肠内营养的意义
If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved
如果可以有效的使用肠内营养，这个重危 病人就有救了
营养支持途径的选择
鼻空肠管
经皮内镜下胃/肠造口术 （PEG/J）
鼻空肠管的置放技术
盲视法 螺旋法 Ｘ线法 内镜法
盲视法 螺旋法
成功率低，推迟肠内营养开始时间
X线透视下置管
优点：能准确定位 置管成功率高 并发症低 置管后即可开始肠内营养
缺点：将危重病人送至放射科，费时费力 运送途中可能发生意外 X线对病人及医护人员的损伤
许多疾病，由于本身或 治疗的要求，需要放置
鼻空肠管
美国胃肠协会
长期： > 30天
长期肠内 营养支持
胃、空肠造 口
肠内营养途径的选择
肠内营养 <30天 >30天
鼻胃/肠管
胃功能良好 胃功能障碍
胃/肠造口
胃功能良好 胃功能障碍
鼻胃管
鼻肠管 胃造口
空肠造口
概述
肠内营养支持途径的选择 肠内营养支持途径的建立
拉出法（pull or Ponsky-Gauderer Technique） 推出法（Push or Sacks-Vine technique） 插入法 (Introducer or Russell technique)
器械
内镜 内镜监视器 异物钳 PEG配套包
术前准备
术前8小时禁食 预防性使用抗生素 病人头侧准备吸引器
及时补充优于事后纠正
肠道——正常的生理性途径 肠外——人为的治疗性途径
［非生理性］
肠内营养的优点
营养因子经门静脉进入肝脏 能自控营养的吸收 营养素较全面 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位
肠内营养的意义
When the gut works, and can be used safely, use it
胃镜观察导管插入深度及其在胃 内无盘曲后退出
撤去导丝，注水试验通畅，体外固定
十二指肠瘘
胆瘘
导丝置管法
器械
内镜 鼻肠管 导丝 石蜡油
步骤
插入胃镜
步骤
插入导丝
步骤
退镜
步骤
导丝由口腔经鼻腔引出 插入鼻肠管 固定
经胃镜工作通道置管法
器械
内镜 Freka经内窥镜鼻空肠管
经内镜鼻空肠管置放术
1975年Nib Soehendra(蓝庆民)最先报道
德国汉堡大学医学院内镜外科教授 世界消化内镜治疗技术创始人之一
优点
直视下置管，保证置管的准确性 可在病人床边，尤其是在ICU病房放置 成功率高 >95% 置管时间短 10-15min 并发症低
适应证
肠外营养、肠内营养并存 肠内营养首选
肠内营养是营养支持的首选途径
鼻胃管 鼻空肠管 胃造口 空肠造口
肠内营养支持途径选择取决于
营养支持时间
胃肠道的功能
美国胃肠协会
短期： < 30天
鼻胃管
短期肠内营养的首选
最常用 最广泛
优点： 即插即用
缺点： 鼻窦炎 咽炎 食道溃疡 吸入性肺炎 影响外观
2。腹腔镜下胃肠造口
３.经皮透视下胃肠造口
4.经皮内镜下胃肠造口
手术造口创伤大、费用高、并发症多 经皮透视下胃肠造口需在影像科进行，且价格昂贵 腹腔镜造口为一新技术，尚未普及 随着内镜治疗技术的发展，内镜辅助下造口越来越
受到重视－符合微创观念，是胃肠造口的金标准
新方法： 经皮内镜下胃造口
急性胰腺炎 高位肠瘘、胆瘘、胰瘘 上消化道不全梗阻 胃排空障碍
并发证
无操作相关并发症 无严重并发症 轻微并发症 7％左右
- 吸入性肺炎 - 鼻粘膜溃疡 - 咽炎、鼻窦炎 - 导管堵塞、易位
鼻空肠管置放术
胃镜旁异物钳置管法 导丝置管法 经胃镜工作通道置管法
胃镜旁异物钳置管法
肠内营养支持途径 的选择与建立
南京军区南京总医院 解放军普通外科研究所
汪志明
概述
肠内营养支持途径的选择 肠内营养支持途径的建立
概述
肠内营养支持途径的选择 肠内营养支持途径的建立
40－50%的住院病人有营养不良
老 年 病 人 ---- 50% 呼吸道疾病 ---- 45% 炎 性 肠 病 ---- 50% 恶 性 肿 瘤 ---- 85% 危 重 病 人 ---- 40% －100%
造口管的取除
直接拔除法 剪断体外端使其腔内端自行排除法 内镜取除法
内镜下去除PEG管方便灵活
夹住内垫
剪断导管
展望
晚期肿瘤病人－良性疾病病人
如炎性肠病、急性胰腺炎、短肠综合征、肠瘘等
晚期干预－早期干预 普外科－兄弟科室
如神经内科、脑外科等
谢谢! Thank you!
上消化道不全梗阻，如幽门、十二指 肠不全梗阻，胃切除术后吻合口不全 梗阻的病人，内镜仅能勉强通过梗阻 段，多采用导丝置管法和经胃镜工作 通道置管法
经胃镜工作通道置管法能够置入的 导管直径有限，限制了肠内营养制 剂的选择，故多采用导丝置管法
胃、空肠造口的方法
建立胃／空肠造口的四种方法
１.手术胃肠造口
适应证
严重上消化道返流 胃张力缺乏 PEG后多次食物返流致误吸 食道切除后胸腔胃，反复呼吸道吸入
器械
内镜 内镜监视器 异物钳 PEJ配套包
直接法 （DPEJ）
基本方法同PEG技术 不同点是造瘘位置位于小肠内
经皮内镜下空肠造口 直接法
Direct Percutaneous Jejunostomy，DPEJ
操作方法：经典拉出法 (Pull technique)
拉出
透光 按压
穿刺
导线
夹线
连接导管
外拉导线牵出导管
内垫
卡片固定
完毕
经皮内镜下小肠造口术（PEJ）
PEJ是一种代替PEG的有效营养供给方法 PEJ的主要目的是使不能直接PEG而又需要造口 的病人避免手术造口 PEJ与PEG相比技术难度大
器械
消化道内镜 持物钳 鼻肠管 石蜡油
步骤
ICU床边 进行鼻肠
管放置
插入鼻肠管
插入胃镜，了解解剖结构、排除异常
经胃镜工作通道插入异物钳，钳夹住 导管前端，使胃镜连同导管一起通过 幽门
保持异物钳钳夹导管状态并固定位 置，缓慢退出胃镜至胃腔
来自百度文库开异物钳，使之脱离导管，退回 胃腔
异物钳再次钳夹导管的腔侧，使胃镜 再次连同导管一起通过幽门
穿刺
穿刺
完毕
夹线
内垫
技术难点
小肠肠腔狭小，肠蠕动极活跃，较难始 终保持基本肠腔扩张状态
体表位置不固定，穿刺的部位取决于腔 内位置，而且穿刺距离较远
间接法 （PEGJ）
同PEG技术 胃镜辅助下插入空肠管
PEGJ：通过PEG间接性空肠造口
Percutaneous Endoscopic Gastrojejunostomy 空肠管
穿刺入 十二指肠
胃癌术后复发（毕I式）
经皮内镜下结肠造口
Percutaneous Endoscopic Colostomy, PEC
透光
完毕
腹壁不透光，尤其腹部术后
术前常规行腹部CT检查：了解残胃大小及粘连情况 穿刺过程中应注意指按压的重要性 采用“安全通路法”建立穿刺途径
－使用10ml注射器，在腹壁穿刺的同时抽气 －若抽到气体的同时在内镜下观察到穿刺针 －若抽到气体而内镜下未发现穿刺针
PEG: Gauderer 和 Ponsky 于1980年首先报道 PEJ：Ponsky 于1984年首先报道
美国 PEG/J ３0万例次/年 有全职PEG/J小组 国内 PEG有报道
PEJ和PED尚无报道
PEG/J的技术优点
操作简便（5-15min) 恢复快 并发症少 局麻 不需剖腹手术 避免了手术胃/空肠造口的创伤
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy
PEG
新方法： 经皮内镜下空肠造口
Percutaneous Endoscopic Jejunostomy
PEJ
内镜下经皮胃/肠造口术 （PEG/PEJ）
（Percutaneous Endoscopic Gstrostomy/Jejunostomy）
相对禁忌证
－大量腹水 －严重的低白蛋白血症 －食管不全梗阻 －不能从腹壁看到透光点及腹部术后
并发证
无操作相关并发症 严重并发症 < 1%
- 胃瘘 - 包埋综合症 轻微并发症 7％左右 - 切口感染 - PEJ管尖端移位 - PEJ管堵塞 - PEG管断裂
内镜下经皮胃造口术(PEG)
PEG
手术空肠造口
PEG/J的营养途径优点
优于肠外营养途径 避免了鼻胃管并发症 适合于长期肠内营养 护理方便 适合于家庭肠内营养
护理方便 家庭营养
适应证
不能经口进食，需长期的肠内营养支持 长期胃肠减压：晚期癌性肠梗阻 胆汁回输 便秘病人的顺行灌肠 胃疝或胃扭转
适应证一： 肠内营养支持
完 毕
特殊病人的置管法
PEG/J 联合食管内支架
食道气管瘘
完成PEG/J
置入支架
操作简便 安全 有效 创伤小
狭窄 内垫
扩张 置入支架
经皮内镜下十二指肠造口
Percutaneous Endoscopic Duodenostomy, PED
胸腔胃
穿刺
内垫
完毕
经皮内镜下十二指肠造口
Percutaneous Endoscopic Duodenostomy, PED
（8Fr.）
步骤
插入胃镜
插入经内窥镜鼻空肠管 退镜 导管由口腔经鼻腔引出 固定
术后观察
经X线透视观察，据正常生理弯曲 即可判定导管尖端所在 注入少量60%泛影葡胺证实鼻肠管 在位，即实施肠内营养
三种置管术的比较
最常采用胃镜旁异物钳置管法， 适用于几乎各种情况的插管
递送
胃镜进至胃腔，插入异物钳，钳 夹住空肠管前端，使胃镜连同空 肠管一起通过幽门
保持异物钳钳夹空肠管状态并固 定位置，缓慢退出胃镜至胃腔
松开异物钳，使之脱离空肠管， 退回胃腔
异物钳再次钳夹空肠管的腔侧，使 胃镜再次连同空肠管一起通过幽门
胃镜观察空肠管插入深度及其在胃内无盘 曲后退出
撤去导丝，注水试验通畅，固定
典型病例
最长使用已9年 鼻咽癌放疗 吞咽障碍 不能饮食
9年PEG 肠内营养 维持生命 15kg
适应证二： 胃肠减压
缓解恶心呕吐 去除鼻胃管 长期胃肠减压 少量饮水进食 改善生活质量
适应证三：
胆
胆汁回输
肠内营
汁
养
胆管癌梗阻
适应征四： 顺行灌肠
PEC
PEG/J禁忌证
绝对禁忌证
－严重而无法纠正的出凝血机制障碍 －胃壁与腹壁不能紧密相贴：如结肠等阻隔 －腹膜炎 －腹腔肿瘤广泛转移 －任何不能行胃镜检查的疾病
营养不良对病人的影响
治疗的耐受性降低 生活质量低下 住院日延长 生存率下降
住院病人必须重视营养支持
营养支持在临床应用广泛
朱＃ 短肠综合征
支持前
成功的营养支持改善预后
支持后一月
营养支持是病人治疗 中不可缺少的部分
营养支持在治疗措施中的地位
在需要营养支持的病人（危重、创伤、 营养不良……），营养支持理应与其他 治疗同等重要。可能时，宜及时或提前 给予