慢性病患者的随访管理
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糖尿病患者随访管理
随访管理的具体内容
（1）病史体检 （2） 实验室检查 （3）特殊检查 （4）非药物治疗 （5）药物治疗
糖尿病患者随访管理
（三）转诊的指征和注意点
血糖控制不佳、血糖控制一般 有急性并发症、存在严重慢性并发症 手术、围手术期、妊娠期糖尿病、儿童糖尿 病及1型糖尿病
第五节 慢性肾脏病患者随访管理
一、微血管并发症 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 神经病变：感觉性包括足部损伤，自主 神经性包括性功能异常和胃轻瘫等
二、大血管并发症 心血管病 脑血管病 外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血 性溃疡
• 高血压：血压
≥130/80mmHg
• 血脂紊乱 • 代谢综合征 • 高尿酸血症
来源于《中国2型糖尿病防治指南》（2010年版）
不同级别随访管理要求： 管理级别的确定与调整：评估级别—年度调 整---不定期评估调整管理级别
高血压患者随访管理
（三）随访管理记录单
高血压患者随访管理记录单 高血压高危人群随访管理记录单
18
高血压患者心血管风险水平分层
其它危险因素 和病史
无 1~2个其它危险因素 ≥3个其他危险因素
或靶器官损害
1级高血压 SBP140~159 或DBP90~99
低危 中危
高危
血压（mmHg） 2级高血压 SBP160~179 或BP100~109
中危 中危
高危
3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110 高危 很高危
很高危
临床并发症 或合并糖尿病
很高危
很高危
很高危
注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；来源于《中国高血压防治指南（2010年修订版）》
糖尿病患者随访管理
随访级别的调整
（1）首次建档管理的糖尿病患者 （2） 随访管理中，患者病情加重，发生新的并
发症时应及时进行评估，重新确定管理级别进 行随访管理 （3）病情平稳的患者，根据年度评估的结果重 新确定分级，并按照新的分级进行随访管理
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糖尿病相关并发症/合并症
糖尿病相关并发症
糖尿病相关合并症
慢性肾脏病患者随访管理
（三）转诊的指征和注意点
总纲：发现合并严重心、脑、肝或造血系统等 其他系统原发性疾病这，或出现肌酐急剧上升 、血钾急剧上升、严重水肿等需要紧急处理的 情况时，给予转诊或收住入院。
慢性肾脏病患者随访管理
（三）转诊的指征和注意点
注意点：危险分级属于第4级或低5级； 血清钾≥6.5mmol/L；CO2结合力＜13mmol/L 收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg； 血清肌酐（SCR）较之前1次检查升≥62.4umol/或为
脑卒中患者随访管理
（二）随访管理方法
建档：确诊脑卒中并接受随访管理的患者， 应及时建档
随访管理计划：行为方式转变、自理能力提 高。 分期：认知期、磨合期、加强期和巩固期、 巩固期
脑卒中患者随访管理
（三）转诊的指征和注意点
病情不稳定并恶化 患者出现并发症，如炎症高血压等怀疑有脑 出血 原治疗方案效果不佳需制定新的治疗方案
一、随访管理内容 二、随访管理方法
五、慢性肾脏病患者随访管理
（一）、随访管理内容 （1）新出现的病情 （2）用药情况：按时按量服用 （3）治疗效果的评估 （4）针对患者个体情况进行健康教育 （5）监督患者定期复查各项生化指标
慢性肾脏病患者随访管理
（二）随访管理方法
建档：确诊慢性肾脏病患者并接受随访管理 的患者，应及时建档
第三节 高血压患者随访管理
一、随访管理内容 二、随访管理方法
三、高血压患者随访管理
（一）、随访管理内容 （1）血压变化 （2）健康行为改变情况 （3）药物治疗情况 （4）督促患者定期进行相关化验检查
高血压患者随访管理
（二）随访管理方法
建档：确诊高血压并接受随访管理的患者（ 高血压患者随访管理基本信息记录表：一般情 况、病史、体格检查、辅助检查、诊疗计划）
常见慢性病的随访管理
上海城建职业学院 牟红安
2L02O0G年O6月
慢性病防控的挑战
政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立； 全社会对慢性病严重危害普遍认识不足； 慢性病防治网络尚不健全； 卫生资源配置不合理； 人才队伍建设亟待加强。
2
慢性病随访管理面临的难题
社区慢病管理者的知识和技能掌握不够； 规范、指南等缺乏详尽的技术操作流程； 管理对象的依从性问题； 变被动为主动 ……
3
内容
▪ 随访管理原则、目的及方式 ▪ 脑卒中患者随访管理 ▪ 高血压患者随访管理 ▪ 糖尿病患者随访管理 ▪ 慢性肾脏病患者随访管理
第一节 随访管理原则、目的及方式
一、随访管理原则 二、随访管理目的 三、随访管理方式
随访
随访
随访管理：是慢病管理中不可缺少的一个环节。 慢病管理在我国不同城市、不同地区起步不一 慢病随访管理处于起步阶段，管理病种有限 随访管理工作多由社区卫生服务机构、慢性病防治院
原来的1.5-2.0倍者要注意， 结合临床症状后及时转诊
谢谢大家！
或综合医院的慢性病科等医疗机构开展 主要病种：脑卒中、高血压、糖尿病、慢性肾脏病
一、管理原则
随访
1、个体化原则 2、综合性管理原则：药物、非药物、相关指
标、并发症监测、健康教育、行为干预、患 者自我管理等综合性措施
3、连续性管理原则：连续动态
随访管理目的
1、有效控制病情 2、及时评估药物或非药物治疗效果和治疗反应 3、及时监测病情、危险因素及并存的相关疾病的
变化 4、合理、有效、连续的治疗及管理，减轻就医负
担
随访管理方式
1、门诊随访 2、家庭随访 3、集体随访 4、电话及网络随访
第二节 脑卒中患者随访管理
一、随访管理内容 二、随访管理方法
二、脑卒中患者随访管理
（一）、随访管理内容 （1）新出现的病情 （2）用药情况 （3）康复情况 （4）健康行为情况 （5）高危因素控制情况 （6）治疗效果的评估
（一）、随访管理内容 （1）新出现的病情 （2）用药情况：按时按量服用 （3）体格检查和实验室检查的结果记录 （4）治疗效果的评估 （5）评价患者非药物治疗的执行情况
糖尿病患者随访管理
（二）随访管理方法
建档：确诊糖尿病并接受社区随访管理的患 者，应及时建档。填写随访管理基本信息记录 表
随访管理计划：以血糖水平为依据进行分级 管理 分级：一级管理、二级管理、三级管理、出 现急症的糖尿病患者
慢性肾脏病（CKD）患者随访管理基本信息 记录表：一般情况、疾病情况、病史、体格检 查、辅助检查、诊断治疗情况
慢性肾脏病患者随访管理
分类分层随访管理
金字塔式三层管理
三级 病情重
二级管理：稳定
一级管理：稳定、 依从性好
慢性肾脏病患者随访管理
随访管理内容及频率 复诊情况、满意度情况、人口学资料、临床 症状、中医证候变化、化验检查指标、营养状 况及营养摄入评估、各式量表评估（心理状况 、生活质量等）
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高血压患者随访管理
（四）转诊的指征和注意点
血压水平不达标、血压上升幅度大 患其他疾病、出现高血压急慢性并发症 妊娠、需紧急治疗 怀疑继发性高血压、患者年龄较小（＜30岁）
第四节 糖尿病患者随访管理
一、随访管理内容
二、随访管理方法 三、随访管理记录单 四、转诊的指征及注意点
四糖尿病患者随访管理
糖尿病患者随访管理
随访管理的具体内容
（1）病史体检 （2） 实验室检查 （3）特殊检查 （4）非药物治疗 （5）药物治疗
糖尿病患者随访管理
（三）转诊的指征和注意点
血糖控制不佳、血糖控制一般 有急性并发症、存在严重慢性并发症 手术、围手术期、妊娠期糖尿病、儿童糖尿 病及1型糖尿病
第五节 慢性肾脏病患者随访管理
一、微血管并发症 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 神经病变：感觉性包括足部损伤，自主 神经性包括性功能异常和胃轻瘫等
二、大血管并发症 心血管病 脑血管病 外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血 性溃疡
• 高血压：血压
≥130/80mmHg
• 血脂紊乱 • 代谢综合征 • 高尿酸血症
来源于《中国2型糖尿病防治指南》（2010年版）
不同级别随访管理要求： 管理级别的确定与调整：评估级别—年度调 整---不定期评估调整管理级别
高血压患者随访管理
（三）随访管理记录单
高血压患者随访管理记录单 高血压高危人群随访管理记录单
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高血压患者心血管风险水平分层
其它危险因素 和病史
无 1~2个其它危险因素 ≥3个其他危险因素
或靶器官损害
1级高血压 SBP140~159 或DBP90~99
低危 中危
高危
血压（mmHg） 2级高血压 SBP160~179 或BP100~109
中危 中危
高危
3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110 高危 很高危
很高危
临床并发症 或合并糖尿病
很高危
很高危
很高危
注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；来源于《中国高血压防治指南（2010年修订版）》
糖尿病患者随访管理
随访级别的调整
（1）首次建档管理的糖尿病患者 （2） 随访管理中，患者病情加重，发生新的并
发症时应及时进行评估，重新确定管理级别进 行随访管理 （3）病情平稳的患者，根据年度评估的结果重 新确定分级，并按照新的分级进行随访管理
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糖尿病相关并发症/合并症
糖尿病相关并发症
糖尿病相关合并症
慢性肾脏病患者随访管理
（三）转诊的指征和注意点
总纲：发现合并严重心、脑、肝或造血系统等 其他系统原发性疾病这，或出现肌酐急剧上升 、血钾急剧上升、严重水肿等需要紧急处理的 情况时，给予转诊或收住入院。
慢性肾脏病患者随访管理
（三）转诊的指征和注意点
注意点：危险分级属于第4级或低5级； 血清钾≥6.5mmol/L；CO2结合力＜13mmol/L 收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg； 血清肌酐（SCR）较之前1次检查升≥62.4umol/或为
脑卒中患者随访管理
（二）随访管理方法
建档：确诊脑卒中并接受随访管理的患者， 应及时建档
随访管理计划：行为方式转变、自理能力提 高。 分期：认知期、磨合期、加强期和巩固期、 巩固期
脑卒中患者随访管理
（三）转诊的指征和注意点
病情不稳定并恶化 患者出现并发症，如炎症高血压等怀疑有脑 出血 原治疗方案效果不佳需制定新的治疗方案
一、随访管理内容 二、随访管理方法
五、慢性肾脏病患者随访管理
（一）、随访管理内容 （1）新出现的病情 （2）用药情况：按时按量服用 （3）治疗效果的评估 （4）针对患者个体情况进行健康教育 （5）监督患者定期复查各项生化指标
慢性肾脏病患者随访管理
（二）随访管理方法
建档：确诊慢性肾脏病患者并接受随访管理 的患者，应及时建档
第三节 高血压患者随访管理
一、随访管理内容 二、随访管理方法
三、高血压患者随访管理
（一）、随访管理内容 （1）血压变化 （2）健康行为改变情况 （3）药物治疗情况 （4）督促患者定期进行相关化验检查
高血压患者随访管理
（二）随访管理方法
建档：确诊高血压并接受随访管理的患者（ 高血压患者随访管理基本信息记录表：一般情 况、病史、体格检查、辅助检查、诊疗计划）
常见慢性病的随访管理
上海城建职业学院 牟红安
2L02O0G年O6月
慢性病防控的挑战
政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立； 全社会对慢性病严重危害普遍认识不足； 慢性病防治网络尚不健全； 卫生资源配置不合理； 人才队伍建设亟待加强。
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慢性病随访管理面临的难题
社区慢病管理者的知识和技能掌握不够； 规范、指南等缺乏详尽的技术操作流程； 管理对象的依从性问题； 变被动为主动 ……
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内容
▪ 随访管理原则、目的及方式 ▪ 脑卒中患者随访管理 ▪ 高血压患者随访管理 ▪ 糖尿病患者随访管理 ▪ 慢性肾脏病患者随访管理
第一节 随访管理原则、目的及方式
一、随访管理原则 二、随访管理目的 三、随访管理方式
随访
随访
随访管理：是慢病管理中不可缺少的一个环节。 慢病管理在我国不同城市、不同地区起步不一 慢病随访管理处于起步阶段，管理病种有限 随访管理工作多由社区卫生服务机构、慢性病防治院
原来的1.5-2.0倍者要注意， 结合临床症状后及时转诊
谢谢大家！
或综合医院的慢性病科等医疗机构开展 主要病种：脑卒中、高血压、糖尿病、慢性肾脏病
一、管理原则
随访
1、个体化原则 2、综合性管理原则：药物、非药物、相关指
标、并发症监测、健康教育、行为干预、患 者自我管理等综合性措施
3、连续性管理原则：连续动态
随访管理目的
1、有效控制病情 2、及时评估药物或非药物治疗效果和治疗反应 3、及时监测病情、危险因素及并存的相关疾病的
变化 4、合理、有效、连续的治疗及管理，减轻就医负
担
随访管理方式
1、门诊随访 2、家庭随访 3、集体随访 4、电话及网络随访
第二节 脑卒中患者随访管理
一、随访管理内容 二、随访管理方法
二、脑卒中患者随访管理
（一）、随访管理内容 （1）新出现的病情 （2）用药情况 （3）康复情况 （4）健康行为情况 （5）高危因素控制情况 （6）治疗效果的评估
（一）、随访管理内容 （1）新出现的病情 （2）用药情况：按时按量服用 （3）体格检查和实验室检查的结果记录 （4）治疗效果的评估 （5）评价患者非药物治疗的执行情况
糖尿病患者随访管理
（二）随访管理方法
建档：确诊糖尿病并接受社区随访管理的患 者，应及时建档。填写随访管理基本信息记录 表
随访管理计划：以血糖水平为依据进行分级 管理 分级：一级管理、二级管理、三级管理、出 现急症的糖尿病患者
慢性肾脏病（CKD）患者随访管理基本信息 记录表：一般情况、疾病情况、病史、体格检 查、辅助检查、诊断治疗情况
慢性肾脏病患者随访管理
分类分层随访管理
金字塔式三层管理
三级 病情重
二级管理：稳定
一级管理：稳定、 依从性好
慢性肾脏病患者随访管理
随访管理内容及频率 复诊情况、满意度情况、人口学资料、临床 症状、中医证候变化、化验检查指标、营养状 况及营养摄入评估、各式量表评估（心理状况 、生活质量等）
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高血压患者随访管理
（四）转诊的指征和注意点
血压水平不达标、血压上升幅度大 患其他疾病、出现高血压急慢性并发症 妊娠、需紧急治疗 怀疑继发性高血压、患者年龄较小（＜30岁）
第四节 糖尿病患者随访管理
一、随访管理内容
二、随访管理方法 三、随访管理记录单 四、转诊的指征及注意点
四糖尿病患者随访管理