医院手术麻醉管理制度

医院手术麻醉管理制度

目录

围手术期管理制度 (2)

手术医师资格准入制度 (5)

医师有创操作资格准入制度 (8)

手术医师能力评价与再授权制度 (10)

重大手术审批制度 (13)

非计划性再次手术制度 (14)

急诊手术管理制度 (16)

手术前后病人交接制度 (18)

术后患者管理制度 (18)

手术后标本的病理学检查管理制度 (21)

冷冻切片与石蜡切片不一致时的处理程序 (22)

麻醉医师资格准入制度 (24)

麻醉医师分级管理制度 (25)

麻醉医师资格分级授权制度及程序 (28)

麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 (31)

麻醉前病情评估制度 (35)

术前麻醉讨论制度 (38)

麻醉知情同意书签字制度 (39)

麻醉医师术后随访制度 (42)

麻醉不良事件无责上报制度 (43)

围手术期管理制度

一、手术前管理制度

（一）凡需手术治疗的患者，各级医师应当严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者必须检查血型及输血前系列（肝功、肝炎系列、HCV、H1.V、梅毒抗体）。

（二）手术前，术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括:患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术，患者家属或授权代理人未在医院不能及时签字时，按照《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告医务科或总值班，在病历中详细记录。

（三）主管医师应当做好术前小结记录。三级以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论需有科主任主持讨论，制订手术方案，讨论内容需写在术前讨论记录单上。

（四）手术医师确定应当按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。

（五）手术时间需提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应当在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

（六）手术前，做好手术部位标识、腕带标识，腕带所标的信息准

确无误。

（七）T类切口手术，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，选择预防性抗菌药物，手术前（切皮前）半小时使用。

二、术中管理制度

（一）医护人员要在接诊时及手术开始前认真核对患者姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。患者进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

（二）手术医师、麻醉医师、巡回护士，应当提前进入手术室,由手术者讲述重要步骤、可能意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查的要求执行。

（三）手术过程中术者对患者负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

（四）手术过程中麻醉医师应当始终监护患者，不得擅自离开患者。

（五）手术中如需要更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

（六）术中植入性材料、标识上的信息及有效期、条形码应当贴在

手术清点记录单的背面。手术结束时应当核对纱布、器械等物

品并记录O

（七）术中切除的病理标本须向患者或家属展示，并在病历中记录。

手术中切取的标本及时按要求做病理检查。在标本容器上注明:科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

（八）凡参加手术的工作人员，要严肃认真执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

（九）手术时间超过8小时以及术中出血量大于1500毫升时,预防性抗菌药物应当加用一次。

（十）污染手术要做好隔离工作，如遇〃输血前系列检查”中有一项阳性患者，要有特殊的消毒措施。

三、手术后管理制度

（一）手术结束后，术者对患者术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待手术记录或病程记录）。手术记录应当在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

（二）麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻术后患者，麻醉科医师应当严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向（1CU或病房监护室），并对重点患者实行术后2小时随访且有记录。患者送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

(三)凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时,手术者应当在患者术后24小时内查看患者。如有特殊情况必须做好书面交接

工作。术后3天之内每日必须有1次查房记录。

(四)〃1"类切口手术，预防性使用的抗菌药物，原则上应在手术后

24-72小时停止使用。

(五)手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术要关注〃深静脉栓塞”的预防。

四、围手术期医嘱管理制度

(一)手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。

(二)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

手术医师资格准入制度

了确保患者医疗安全和手术质量及手术效果，特制定《手术医师资格准入制度》。所有手术科室医师及开展介入诊疗工作的科室医师均适用本制度。

一、实行手术资格申请

(一)对目前已经取得相应资质的医师，严格按照《吕梁市人民医院

手术分级制度》执行。

（二）对20xx年以后取得医师执业证书及新进医师，填写《医师手术资格准入申请表》，申请相应级别的手术资格。

二、实行手术准入评议

（一）由院技术管理委员会负责手术资格准入。

（二）科主任对申请医生在本专业的实际工作年限、职称、工作能

力进行审核，签署审核意见后报医务科，医务科将《医师手术资格准入申

请表》提交院技术管理委员会。

（三）院技术管理委员会根据申请医师在本专业的实际工作年限、职称、工作能力进行审核，并对该专业的手术指征、术前准备、术中操作以及术后并发症的处理等进行考核。

（四）对考核合格者，院技术管理委员会签署意见，授予相应级别的手术资格，并报医务科备案。不同年资的医生只能担当相应级别的手术，不能担当高于其年资和技能的手术。

三、实行手术资格的否决

一年连续两次同一手术存在明显技术性缺陷，经院技术管理委员会评议，视情况予以否决该手术准入资格3-6个月。对停刀期限满后，重新进行评议。

四、实行禁行令

对无准入资格的医生，不论职称、级别一律不准主刀;进修生不得以

主刀身份从事任何类型手术;若擅自主刀手术，按非法执业处

理。

医师有创操作资格准入制度

根据XX省《20XX版三级综合医院评审评价标准》要求，为进一步保障医疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益，特制定医师有创操作资格准入制度。

一、临床有创检查、治疗资格准入项目是指临床、医技科室在常规条件下所开展的有创检查、治疗。

二、有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。

三、目前己经取得相应资质的医师进行有创操作时，严格执行《诊疗技术操作规范》。

四、有创操作准入适用于取得医师执业证书以及新调入我院的住院医师。医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成3-5例后提出申请，并有指导医师签字。

五、申请有创检查和独立操作应有科主任同意签字，并提出书面申请，报医务科审查、批准、备案。

六、未获得独立进行有创检查和治疗单独操作资格的医师不得

单独从事该项检查和治疗的操作，违反本制度者按非法执业处理。

手术医师能力评价与再授权制度

依据我院《手术医师分级授权管理制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。

一、考核组织

医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。

二、手术医师定期能力评价

(一)手术医师能力评价周期为每年度评价一次。

(二)评价标准

1.对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限；

2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外,尚同时具备以下条件：

(1)获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；

(2)承担本级别手术时间满两年度；

(3)承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生；

(4)在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。

3.当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：

(1)达不到操作许可必需条件的；

(2)对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；

(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程；

(4)承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的；

(5)在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录的，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质；

(6)在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质。

三、评价程序

(一)科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写《手术医师定期能力评价与再授权表》，提交医务科审核。

(二)医务科复核认定后，再次授予相应手术级别。

(三)申请晋升高一级别手术权限的医师，需书写述职报告，

经科室手术医师资质评定小组讨论通过后报医务科审核。

（四）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，

授予高一级别手术权限。

（五）对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师资质评定小组讨论后，形成书面意见，报医务科讨论通过，授予相应级别的手术权限。

（六）手术医师能力评价与再授权结果院内公示。

（七）医务科备案。S

四、监督管理

（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；

（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关

规定追究其责任。

重大手术审批制度

一、对疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术必须报医务科审批。

二、对疑难、高危、特殊手术界定为：

（一）邀请外院专家参加的手术。

（二）被手术者是特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

（三）预知预后不良或危险性大的手术。

（四）可能引起医疗纠纷或存在医疗纠纷的手术。

（五）同一疾病短期内需再次手术者。

（六）需其他科室配合的手术。

（七）手术难度大，技术要求高的手术。

三、遇有抢救性的重大手术，应电话报告医务科、总值班或主管院长，并把报告的时间、内容记录在案，手术完毕以后，科室应及时把手术结果电话报告医务科，同时补办重大手术审批手续。

四、凡属重大手术病例，必须由科主任组织全科术前讨论。

五、手术医师和主管医师必须共同向患方认真、详细交待治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况，填写《重大手术审批表》，向医务科审批。

六、医务科主任审查《重大手术审批表》，包括病情介绍是否完整、

术前检查的结果是否齐全、术前诊断、手术适应症、科室会诊情况、科室主任审批情况。审批后一式两份，存于病历一份，医务科备案一份。

七、新开展的手术、重大疑难手术，医务科交分管院长审批。

非计划性再次手术制度

一、凡是非计划性重返手术室，术前必须经过全科讨论，必要时请全院讨论，并有相应的讨论记录。

二、非计划性重返手术室，术前填写重返手术室审批表，经医务科、主管院长签字同意后方可实施手术，并将审批表附在病历中。

三、对于非计划性重返手术室病例，经治医生、科主任要与病人或家属进行沟通，履行告知义务并有书面的谈话记录。

四、对非计划性重返手术室病例，经治医生在病程记录中详细记录重返手术室的原因及相关内容。

五、凡非计划性重返手术室，手术结束以后，科主任及时组织全科人员对病人的病情及手术情况进行分析，从中总结经验，吸取教训，并将讨论结果记录在医疗质量安全控制记录上。

六、凡非计划性重返手术室的病例，科室必须详细登记病例的相关资料，并于重返手术当日报医务科。

七、各科室每月对重返手术室病例进行总结，分析重返手术室原因，

制定相应的整改措施，井记录在医疗质量安全控制活动记录。

急诊手术管理制度

一、目的:加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。

二、适用范围:全院各科室。

三、各部门人员职责：

（一）医生:决定急诊手术，通知手术麻醉科。

（二）手术麻醉科:及时安排手术、及时实施麻醉。

四、急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。

五、特急手术是指由于病情危急，累及生命而需要进行紧急抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。

六、工作制度及要求

（一）急诊手术权限:病房急诊手术由病房诊疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当班值班最高级别医师决定，并遵照《手术分级管理制度》执行。

（二）急诊手术范围:急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。

（三）急诊手术流程：

1、经治医生发现病人需要急诊手术应立即请示医疗组组长或当时值班级别最高医生，必要时应请示科主任。

2、决定手术后，立即通知手术麻醉科。

3、由首诊科室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。

4、决定急诊手术后，主刀或第一助手应详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）或家人不在身边，应报医务科或总值班审批。

5、由手术医师、手术麻醉科护士共同护送病人进手术室。

七、注意事项：

（一）抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。

（二）对特急手术患者应立即开通绿色通道。

（三）急诊手术应提前通知手术麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。

（四）是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。

（五）急诊手术从确定手术到手术时间不得超过30分钟。

（六）医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。

手术前后病人交接制度

一、手术护士持手术通知单到病区与病房护士交接病人，核对手术部位标识、〃腕带〃信息，了解病人术前用药等。

二、手术开始前麻醉医师、手术医师、巡回护士要共同核查患者姓名、手术部位、手术方式、知情同意、血氧监测建立、患者过敏史、气道障碍或呼吸功能障碍、静脉通道建立、计划输血量等情况。

三、手术完毕后，麻醉医生向手术医生交代患者的血压、呼吸、意识状态、心率以及术中采取的特殊处理措施如:输血、术中追加麻醉药名称及药量、升、降压药品及术后医生需要特别注意的事项等并履行签字手续。

术后患者管理制度

一、巡回护士术毕提前15分钟通知相关科室做好接收病人准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。

二、术后医嘱应由术者开具或按术者意见由经治医生开具。

三、破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房，待生命体征平稳后转回病房。

四、麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚带是否已解除洛种管道是否通畅？引流情况要记录。

五、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛,不能坐等病人叫唤。三、四级手术，术后生命体征不稳定病人，术者及主任要

亲自查房。

六、手术记录应由术者书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。

七、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。

八、麻醉医师术后至少随访病人一次，并记录。

九、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。

手术后标本的病理学检查管理制度

为了规范病理标本管理，避免各类差错事故的发生，保证准确及时发出病理报告，根据我院实际情况特制定以下规定。

一、手术中取下的标本（不论组织大小），都必须送做病理检查，不得随意丢弃。

二、凡需手术病员，由主管医生术前填写〃病理申请单〃，于手术当天与病历一起送手术室。手术中切下的标本由巡回护士放入容器内,按规定标本完全浸入10%中性福尔马林溶液或95%乙醇溶液内，并贴好标签（姓名、住院号），送交手术室专职人员登记签收。

三、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带上〃病理标本签收簿〃，由病理科工作人员核对无误签收后，方能留下标本。

四、凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单，并由手术主刀或一助（特殊情况下可由手术室专职人员）将手术标本给病人家属或委托人确认。然后由手术室专职人员将冰冻标本、病理申请单一同送到病理科。凡需送冰冻检查，临床医师应提前一天通知病理科。

五、病理科收到标本后应及时操作检查。病理报告签发时限：（一）

冰冻报告一般在收到标本后半小时左右发出临时冰冻报

告。如遇特殊情况应及时通知手术室，三天后发出正式冰冻报告。

（二）石蜡切片报告在实际收到标本后三个工作日内发出，如

遇特殊情况（需做酶标、特染、脱钙等）应及时发出临时报告。

（三）细胞学检查：穿刺涂片一般在穿刺后一小时发出报告，如有特殊情况需和病人约定发出报告日期，脱落细胞检查在收到标本后两个工作日内发出报告。

六、病理标本送检后至少保留一个月。

冷冻切片与石蜡切片不一致时的处理程序

手术中快速活体组织病理学检查（简称快速活检、快速冰冻切片）是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师进行的紧急会诊，有利于患者手术方案及术后处理，尤其需要临床医师与病理医师间的密切合作。快速活检要求病理医师在很短时间内（约30分钟），向手术医师提供参考性病理学诊断意见。与常规石蜡切片相比，快速活检有一定局限性和误诊的可能性。

如果出现冷冻切片与石蜡切片不一致时，按以下程序处理：

一、立即与临床医师沟通说明情况，使临床医师对患者采取相应治疗方案。

二、召开科内病理讨论会，讨论误诊原因，吸取教训。

三、做好与家属及患者的沟通工作。

麻醉医师资格准入制度

—、麻醉资格准入

己取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。

二、高度风险麻醉

高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，麻醉科主任负责审批。

三、急诊手术麻醉

预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告麻醉组长，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救，不得延误抢救时机。

四、新技术、新项目

(一)一般的新技术、新项目须经科内讨论，科主任在己填写的《新技术项目审批表》上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。