手术讲解模板：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
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适应证： 4.受区有可供吻合的动脉和静脉。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
适应证： 5.受区有良好的软组织床。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
适应证： 6.供足健康，无皮肤病、关节病、血管疾 病等。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
手术禁忌： 1.有全身系统性疾病，不能耐受长时间麻 醉和手术者。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
术前准备： 5.术前3d应做供足清洁，修剪趾甲，每晚 睡前洗脚，并用1∶5000的高锰酸钾，或 1∶2000的新洁尔灭溶液浸泡15min。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
术前准备： 6.口周区、颌下区、耳颞区常规备皮。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
手术步骤：
短屈肌。将第1、2跖骨分离，牵开第1跖骨，增宽第1跖间隙，以利深部解 剖。当分离第1跖底动脉至第1跖骨远端1/3跖侧时，常见该血管与 趾胫侧的跖底动脉形成一个十字交叉吻合，应妥善结扎切断 趾
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
手术步骤：
胫侧的跖底动脉，保护好第1跖底动脉主 干（图10.6.1.7-3）。解剖接近第1跖间 隙近端时，要特别注意第1跖底动脉的起 始点。第1跖底动脉一般起于 由足背动脉足底深支和来自胫后动脉的足 底外侧动脉形成的足底弓上，应在第1跖 底动脉起始点的腓侧结扎、切断足底弓， 保留其与足背动脉足底深支的
适应证： 1.复杂的真性颞下颔关节强直，如广泛的 骨性粘连、双侧关节强直等。
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适应证： 2.复发性真性颞下颌关节强直。
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适应证： 3.颞下颌关节强直伴有严重的牙颌面畸形， 需要进行二期正颌外科手术者。
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手术步骤：
开皮肤、皮下组织达颞筋膜浅面，向前翻 瓣，显露到关节前结节，注意保护面神经 颧支和颞支。后方显露到髁状突后缘，注 意保护颞浅血管。
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手术步骤：
（3）截骨：在相当于关节窝平面横行切 开并剥离骨膜，用气钻或电钻常规截骨。 升支后缘低位截骨有困难时，可经下切口 辅助截骨。截骨线一般自下颌角上 1cm斜向乙状切迹。乙状切迹处有粘连， 或者喙突过长，可同时咬除喙突。重要的 是新形成的关节窝骨创面应修平整，以便 接纳第2跖趾关节。
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手术步骤：
连续，直至 游离足底深支。
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手术步骤：
（5）截骨：在第2趾的第1趾骨远端1/3处，结扎切断胫侧趾固有动脉，环 形切开骨膜，并剥离之。在此处用线锯截断第1趾骨。在关节囊外解剖关 节的跖面和腓侧，保护好关节囊周围的血管网。若手术计划保留第2趾， 必须保护腓侧趾固有动脉不受损伤，以免第2趾发生坏死。
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手术步骤：
（4）显露受区血管：以下颌骨角前切迹 为中心、距下颌下缘下2cm做长6cm弧形切 口，分层切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。 在角前切迹嚼肌前缘处分离 显露颌外动脉和面前静脉，注意保护面神 经下颌缘支。在颌下腺包膜外可将面前静 脉解剖到其面支和颏下支汇集处。动静脉 游离足够长度后，暂不结扎切断，可作标 记。
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手术步骤：
腱。在肌腹与肌腱结合处稍远切断肌腱，向外上掀起 短伸肌肌腹，即可见到足背动脉及两条伴行静脉。
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手术步骤：
（4）解剖血管蒂：沿足背动脉向远端锐 性解剖至第1跖间隙起始部，分离由此穿 向足底的足背动脉足底深支，暂不结扎。 在此处，足背动脉一般向远端延续 为第1跖背动脉。解剖这条动脉是手术的 关键。按第1跖背动脉在第1跖间隙的位置 大致可分为三型。①浅型：约占60%。第1 跖背动脉作为足背动脉的一个
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手术步骤：
（7）供区植骨：用生理盐水冲洗供足创面后，彻底止血。测量第2跖间隙 缺损长度，自髂骨切取相应长度、1cm宽的半层骨块，植入缺隙，用克氏 针做两端固定（图10.6.1.7-5）。 （8）关闭伤口：间断缝合皮下组织和皮肤，放置橡皮引流条。
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概述：
即重建血液供应，保证了关节和骨组织的 存活，防止了关节变性，基本达到功能与 形态皆优的修复效果，迄今尚无关节强直 复发的报道。
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概述：
但是，第2跖趾关节属于椭圆关节，在原 位时背屈一般在40°～60°之间，跖屈在 30°～40°之间，还有轻微的收展活动， 这与颞下颌关节有明显的差别。用第2跖 趾关节重建后的颞下颌关节只能作开闭口 运动，较难实现前伸和侧向运动。其次， 切取带血管的第2跖趾关节难度较大，常 遇到解剖变异，并且需
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手术禁忌： 2.供、受区存在感染病灶，如脚癣、甲沟 炎等。
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手术禁忌： 3.供区有血管疾病，如足背动脉闭塞、静 脉炎、大隐静脉曲张等。
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手术禁忌： 4.供足有关节病，如类风湿性关节炎等。
术前准备： 7.备血600～900ml。
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术前准备： 8.应用抗生素预防感染。
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手术步骤： 手术分两组同时进行。一组切取带血管的 第2跖趾关节，另一组做受区截骨、植骨 和血管吻合。
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手术步骤：
足背动脉-足底深支-第1趾底动脉系统。解剖方法是，先于第2跖趾关节的 趾侧显露出趾固有动脉，保护该侧静脉，勿使血管与关节囊分离。循趾固 有动脉逆行解剖出第1跖底动脉。为显露方便，可将跖骨头横深韧带切开， 并切开 收肌及部分
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第2跖植颞下颌关节再造术
第2跖趾关节游离移植颞下颌关 节再造术
科室：骨科 部位：脚趾
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麻醉： 一般采用经鼻腔插管的全身麻醉。
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概述：
为了解决复杂的复发性颞下颌关节强直问 题，Dattilo等于1986年首先介绍了吻合 血管的第2跖趾关节再造颞下颌关节的术 式。此后，在国内外相继有临床应用成功 的报道，使之成为目前颞下颌关节置换的 较新和较为有效的术式之一。由于第2跖 趾关节的大小和形态与颞下颌关节相似， 经吻合血管移植后立
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手术步骤：
的背侧妥善 保护，以免被线锯带入骨间隙而损伤。 （6）断蒂：根据需要的长度确定断蒂位置。考虑到第2跖趾关节固定后血 管蒂自然下顺，与颌外动脉和面前静脉吻合最佳，故血管蒂长度应超出跖 骨断端5～8cm为宜。如拟采用颈外静脉作受区静脉，大隐静脉蒂还要适当 延长
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手术步骤：
（5）制备隧道：在下颌骨下缘上0.5cm切 断嚼肌，剥离嚼肌附丽，做必要的辅助截 骨后，扩大隧道，使第2跖趾关节能顺利 就位。彻底止血，特别注意勿损伤颌内动 脉。
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手术步骤：
（6）移植关节：在颌下切口外预先摆好 第2跖趾关节的就位方向，使关节背屈向 前下成角，在第1趾骨的跖面咬除部分骨 质，形成新鲜创面，然后在其外侧钻孔， 穿入引导钢丝，用一把长弯血管钳从上切 口经隧道出下切口，含住引导钢丝，将第 2跖趾关节导入隧道（图10.6.1.7-7）， 令第1趾骨跖创面与
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概述： 要进行血管吻合，更增加了手术的复杂性。 再有，供足常遗留一定程度的功能障碍。 因此，采用这种术式必须严格掌握适应证。
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适应证： 第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术 适用于：
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术前准备： 3.拍摄第2跖趾关节X线平片，以了解干骺 端发育情况，如发育尚未成熟，手术应延 期进行。
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术前准备： 4.保护好供小腿和足部的静脉，避免使用 该侧血管做检查和治疗。必须做股动脉造 影时，应在检查后3周再进行此项手术。
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术前准备： 1.详细了解关节强直情况，在双侧病变的 情况下，一般选择粘连较重的一侧作为受 区。
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术前准备：
2.用多普勒血流仪探测供、受区血管，特 别是供足足背动脉和第1跖背动脉的走行， 了解该血管有无缺如或变异，作好应变术 式准备，如切取第1跖底动脉的第2跖趾关 节。
手术步骤： 1.带血管的第2跖趾关节切取术
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手术步骤：
（1）上驱血带：在小腿中部包绕数层无 折纱布，抬高足部，上驱血带，松紧以同 时阻断动脉供血和静脉回流为度。手术进 行过程中，每小时松驱血带1次，每次 5min，防止足部缺血时间过长。
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手术步骤：
。在处理好足背动脉的跗内、外侧动脉之 后，按先动脉后静脉的顺序断蒂，双重结 扎动静脉近心端。游离组织的血管蒂无须 上血管夹或作任何标志。为防止趾动脉发 生顽固性痉挛，可用2%利多卡因肝肝素溶 液经足背动脉灌注游离组织，直至回流变 清，用生理盐水纱布包裹后交予受区组。
手术步骤：
（2）切口：以足背动脉走行的体表投影 至第1跖蹼为轴，画两对波浪式切口，长 10～12cm。术中还可根据所需血管蒂的长 度向近心侧延长（图10.6.1.7-1）。
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手术步骤：
（3）显露血管：沿设计切口切开皮肤和皮下组织，显露足背胫侧的大隐 静脉及其分支，并追循到第2跖趾关节附近，常可见大隐静脉分支走向腓 侧，形成足背静脉弓。结扎、切断大隐静脉的胫侧分支，由胫侧向腓侧游 离主干，显露出下层的 短伸肌
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手术步骤：
终末 支走在第1背侧骨间肌表面，或被浅层肌 纤维覆 盖，到达第1趾蹼处，形成第1、2趾背动 脉。循血管走行作顺行解剖较为容易（图 10.6.1.7-2）。②深型：约占30%。第1跖 背动脉作为足背动脉足 底深支的一个分支，在深支的中份或下份 发出，或与第1跖底动脉共干起自足底弓， 走在第1背
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手术步骤：
在第2跖间隙浅面结扎切断足背静脉弓， 切断第2、3跖骨头间横深韧带，继续向近 端解剖，抬起第2跖趾关节和第2跖骨。根 据所需长度，在骨膜上分离第2跖 骨，一般为5～6cm。于截骨线处环形切开、 剥离骨膜，用线锯截骨（图10.6.1.7-4）。 截骨时应将已游离的动、静脉血管蒂置于 第2跖骨
手术步骤： （9）固定包扎：打小腿石膏托，固定供 足于背屈位，绷带加压包扎。露趾以观察 末梢循环状态。
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手术步骤： 2.颞下颌关节再造术
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手术步骤：
（1）切口：一般采用颞部发际内至耳屏前弧形或拐杖形切口（上切口） 和颌下区切口（下切口）。上切口用于截骨和作移植关节的上端固定，下 切口用于辅助截骨、植骨，作移植关节的下端固定和吻合血管（图 10.6.1.7-6）。 （2）显露病变的颞下颌关节：沿上切口切
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手术步骤：
侧骨间肌深面，行至第1跖间隙远端而浅出，移行于趾背动脉。此型 较难解剖。③细小或缺如型：约占10%。有时，第1跖背动脉管径虽较粗， 但主要供给 趾，到第2跖趾关节的分支过细或缺如也属此型。在顺行解剖中如发现此 种情形，应果断采用所谓第二套动脉供血系统，即
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适应证： 5.受区有良好的软组织床。
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适应证： 6.供足健康，无皮肤病、关节病、血管疾 病等。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
手术禁忌： 1.有全身系统性疾病，不能耐受长时间麻 醉和手术者。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
术前准备： 5.术前3d应做供足清洁，修剪趾甲，每晚 睡前洗脚，并用1∶5000的高锰酸钾，或 1∶2000的新洁尔灭溶液浸泡15min。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
术前准备： 6.口周区、颌下区、耳颞区常规备皮。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
手术步骤：
短屈肌。将第1、2跖骨分离，牵开第1跖骨，增宽第1跖间隙，以利深部解 剖。当分离第1跖底动脉至第1跖骨远端1/3跖侧时，常见该血管与 趾胫侧的跖底动脉形成一个十字交叉吻合，应妥善结扎切断 趾
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
手术步骤：
胫侧的跖底动脉，保护好第1跖底动脉主 干（图10.6.1.7-3）。解剖接近第1跖间 隙近端时，要特别注意第1跖底动脉的起 始点。第1跖底动脉一般起于 由足背动脉足底深支和来自胫后动脉的足 底外侧动脉形成的足底弓上，应在第1跖 底动脉起始点的腓侧结扎、切断足底弓， 保留其与足背动脉足底深支的
适应证： 1.复杂的真性颞下颔关节强直，如广泛的 骨性粘连、双侧关节强直等。
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适应证： 2.复发性真性颞下颌关节强直。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
适应证： 3.颞下颌关节强直伴有严重的牙颌面畸形， 需要进行二期正颌外科手术者。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
手术步骤：
开皮肤、皮下组织达颞筋膜浅面，向前翻 瓣，显露到关节前结节，注意保护面神经 颧支和颞支。后方显露到髁状突后缘，注 意保护颞浅血管。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
手术步骤：
（3）截骨：在相当于关节窝平面横行切 开并剥离骨膜，用气钻或电钻常规截骨。 升支后缘低位截骨有困难时，可经下切口 辅助截骨。截骨线一般自下颌角上 1cm斜向乙状切迹。乙状切迹处有粘连， 或者喙突过长，可同时咬除喙突。重要的 是新形成的关节窝骨创面应修平整，以便 接纳第2跖趾关节。
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手术步骤：
连续，直至 游离足底深支。
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手术步骤：
（5）截骨：在第2趾的第1趾骨远端1/3处，结扎切断胫侧趾固有动脉，环 形切开骨膜，并剥离之。在此处用线锯截断第1趾骨。在关节囊外解剖关 节的跖面和腓侧，保护好关节囊周围的血管网。若手术计划保留第2趾， 必须保护腓侧趾固有动脉不受损伤，以免第2趾发生坏死。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
手术步骤：
（4）显露受区血管：以下颌骨角前切迹 为中心、距下颌下缘下2cm做长6cm弧形切 口，分层切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。 在角前切迹嚼肌前缘处分离 显露颌外动脉和面前静脉，注意保护面神 经下颌缘支。在颌下腺包膜外可将面前静 脉解剖到其面支和颏下支汇集处。动静脉 游离足够长度后，暂不结扎切断，可作标 记。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
手术步骤：
腱。在肌腹与肌腱结合处稍远切断肌腱，向外上掀起 短伸肌肌腹，即可见到足背动脉及两条伴行静脉。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
手术步骤：
（4）解剖血管蒂：沿足背动脉向远端锐 性解剖至第1跖间隙起始部，分离由此穿 向足底的足背动脉足底深支，暂不结扎。 在此处，足背动脉一般向远端延续 为第1跖背动脉。解剖这条动脉是手术的 关键。按第1跖背动脉在第1跖间隙的位置 大致可分为三型。①浅型：约占60%。第1 跖背动脉作为足背动脉的一个
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
手术步骤：
（7）供区植骨：用生理盐水冲洗供足创面后，彻底止血。测量第2跖间隙 缺损长度，自髂骨切取相应长度、1cm宽的半层骨块，植入缺隙，用克氏 针做两端固定（图10.6.1.7-5）。 （8）关闭伤口：间断缝合皮下组织和皮肤，放置橡皮引流条。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
概述：
即重建血液供应，保证了关节和骨组织的 存活，防止了关节变性，基本达到功能与 形态皆优的修复效果，迄今尚无关节强直 复发的报道。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
概述：
但是，第2跖趾关节属于椭圆关节，在原 位时背屈一般在40°～60°之间，跖屈在 30°～40°之间，还有轻微的收展活动， 这与颞下颌关节有明显的差别。用第2跖 趾关节重建后的颞下颌关节只能作开闭口 运动，较难实现前伸和侧向运动。其次， 切取带血管的第2跖趾关节难度较大，常 遇到解剖变异，并且需
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手术禁忌： 2.供、受区存在感染病灶，如脚癣、甲沟 炎等。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
手术禁忌： 3.供区有血管疾病，如足背动脉闭塞、静 脉炎、大隐静脉曲张等。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
手术禁忌： 4.供足有关节病，如类风湿性关节炎等。
术前准备： 7.备血600～900ml。
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术前准备： 8.应用抗生素预防感染。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
手术步骤： 手术分两组同时进行。一组切取带血管的 第2跖趾关节，另一组做受区截骨、植骨 和血管吻合。
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手术步骤：
足背动脉-足底深支-第1趾底动脉系统。解剖方法是，先于第2跖趾关节的 趾侧显露出趾固有动脉，保护该侧静脉，勿使血管与关节囊分离。循趾固 有动脉逆行解剖出第1跖底动脉。为显露方便，可将跖骨头横深韧带切开， 并切开 收肌及部分
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科室：骨科 部位：脚趾
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麻醉： 一般采用经鼻腔插管的全身麻醉。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
概述：
为了解决复杂的复发性颞下颌关节强直问 题，Dattilo等于1986年首先介绍了吻合 血管的第2跖趾关节再造颞下颌关节的术 式。此后，在国内外相继有临床应用成功 的报道，使之成为目前颞下颌关节置换的 较新和较为有效的术式之一。由于第2跖 趾关节的大小和形态与颞下颌关节相似， 经吻合血管移植后立
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
手术步骤：
的背侧妥善 保护，以免被线锯带入骨间隙而损伤。 （6）断蒂：根据需要的长度确定断蒂位置。考虑到第2跖趾关节固定后血 管蒂自然下顺，与颌外动脉和面前静脉吻合最佳，故血管蒂长度应超出跖 骨断端5～8cm为宜。如拟采用颈外静脉作受区静脉，大隐静脉蒂还要适当 延长
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手术步骤：
（5）制备隧道：在下颌骨下缘上0.5cm切 断嚼肌，剥离嚼肌附丽，做必要的辅助截 骨后，扩大隧道，使第2跖趾关节能顺利 就位。彻底止血，特别注意勿损伤颌内动 脉。
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手术步骤：
（6）移植关节：在颌下切口外预先摆好 第2跖趾关节的就位方向，使关节背屈向 前下成角，在第1趾骨的跖面咬除部分骨 质，形成新鲜创面，然后在其外侧钻孔， 穿入引导钢丝，用一把长弯血管钳从上切 口经隧道出下切口，含住引导钢丝，将第 2跖趾关节导入隧道（图10.6.1.7-7）， 令第1趾骨跖创面与
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概述： 要进行血管吻合，更增加了手术的复杂性。 再有，供足常遗留一定程度的功能障碍。 因此，采用这种术式必须严格掌握适应证。
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适应证： 第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术 适用于：
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
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术前准备： 3.拍摄第2跖趾关节X线平片，以了解干骺 端发育情况，如发育尚未成熟，手术应延 期进行。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
术前准备： 4.保护好供小腿和足部的静脉，避免使用 该侧血管做检查和治疗。必须做股动脉造 影时，应在检查后3周再进行此项手术。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
术前准备： 1.详细了解关节强直情况，在双侧病变的 情况下，一般选择粘连较重的一侧作为受 区。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
术前准备：
2.用多普勒血流仪探测供、受区血管，特 别是供足足背动脉和第1跖背动脉的走行， 了解该血管有无缺如或变异，作好应变术 式准备，如切取第1跖底动脉的第2跖趾关 节。
手术步骤： 1.带血管的第2跖趾关节切取术
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手术步骤：
（1）上驱血带：在小腿中部包绕数层无 折纱布，抬高足部，上驱血带，松紧以同 时阻断动脉供血和静脉回流为度。手术进 行过程中，每小时松驱血带1次，每次 5min，防止足部缺血时间过长。
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
手术资料：第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术
手术步骤：
。在处理好足背动脉的跗内、外侧动脉之 后，按先动脉后静脉的顺序断蒂，双重结 扎动静脉近心端。游离组织的血管蒂无须 上血管夹或作任何标志。为防止趾动脉发 生顽固性痉挛，可用2%利多卡因肝肝素溶 液经足背动脉灌注游离组织，直至回流变 清，用生理盐水纱布包裹后交予受区组。
手术步骤：
（2）切口：以足背动脉走行的体表投影 至第1跖蹼为轴，画两对波浪式切口，长 10～12cm。术中还可根据所需血管蒂的长 度向近心侧延长（图10.6.1.7-1）。
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（3）显露血管：沿设计切口切开皮肤和皮下组织，显露足背胫侧的大隐 静脉及其分支，并追循到第2跖趾关节附近，常可见大隐静脉分支走向腓 侧，形成足背静脉弓。结扎、切断大隐静脉的胫侧分支，由胫侧向腓侧游 离主干，显露出下层的 短伸肌
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手术步骤：
终末 支走在第1背侧骨间肌表面，或被浅层肌 纤维覆 盖，到达第1趾蹼处，形成第1、2趾背动 脉。循血管走行作顺行解剖较为容易（图 10.6.1.7-2）。②深型：约占30%。第1跖 背动脉作为足背动脉足 底深支的一个分支，在深支的中份或下份 发出，或与第1跖底动脉共干起自足底弓， 走在第1背
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手术步骤：
在第2跖间隙浅面结扎切断足背静脉弓， 切断第2、3跖骨头间横深韧带，继续向近 端解剖，抬起第2跖趾关节和第2跖骨。根 据所需长度，在骨膜上分离第2跖 骨，一般为5～6cm。于截骨线处环形切开、 剥离骨膜，用线锯截骨（图10.6.1.7-4）。 截骨时应将已游离的动、静脉血管蒂置于 第2跖骨
手术步骤： （9）固定包扎：打小腿石膏托，固定供 足于背屈位，绷带加压包扎。露趾以观察 末梢循环状态。
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手术步骤： 2.颞下颌关节再造术
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（1）切口：一般采用颞部发际内至耳屏前弧形或拐杖形切口（上切口） 和颌下区切口（下切口）。上切口用于截骨和作移植关节的上端固定，下 切口用于辅助截骨、植骨，作移植关节的下端固定和吻合血管（图 10.6.1.7-6）。 （2）显露病变的颞下颌关节：沿上切口切
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侧骨间肌深面，行至第1跖间隙远端而浅出，移行于趾背动脉。此型 较难解剖。③细小或缺如型：约占10%。有时，第1跖背动脉管径虽较粗， 但主要供给 趾，到第2跖趾关节的分支过细或缺如也属此型。在顺行解剖中如发现此 种情形，应果断采用所谓第二套动脉供血系统，即