肿瘤多学科综合治疗的原则

3.个体化治疗的原则
个体化治疗就是根据病人的预 期寿命、治疗的期望、耐受性、生 活质量以及患者本人的愿望和肿瘤 的异质性来设计具体的多学科综合 治疗方案。
3.个体化治疗的原则
• 对恶性肿瘤患者的治疗要结合患者的个体状况。 预期寿命由年龄、功能状态和伴随疾病来评估； 治疗的耐受性由功能状态、伴随疾病状况、活动能 力、社会支持的有效性来预测； 生存质量是针对特定癌肿用若干手段加以测量； 个人愿望则由病人自身来表达，当表达有障碍则由 病人的家属或其他委托人来解释。 为了评估病人的个体状况，临床建立了众多的评价 体系，如评价病人功能状态的行为状态 （performance ststus PS）和日常生活能力 （activities of daily living ADL），评价伴随 疾病情况的伴随病等级（comorbidity scales）， 评价生存质量的QOL（quality of life）等。
• 根据TNM分期治疗有助于：①临床医生制定治 疗计划；②估计预后和评价疗效；③各个肿瘤 治疗中心之间的信息交换；④对人类癌症的继 续研究。
• UICC的TNM分期是恶性肿瘤综合治疗方案设计 和对比治疗效果的基础。肿瘤的不同TNM状况， 决定了肿瘤的不同分期，肿瘤分期的多样性决 定了综合治疗方案的多样化。
4.分期治疗的原则
恶性肿瘤治疗涉及多个临床科室，由 于各临床科室对肿瘤治疗认识差异，目前 国内肿瘤分期治疗的原则没有得到很好的 贯彻。因此，推广NCCN制定的《常见肿瘤 临床实践指南》，严格执行分期治疗原则 的任务还很艰巨。
5.利大于弊的原则
• 肿瘤的治疗，无论手术、放疗、化疗，均有利 弊。
• 利指肿瘤被治愈、无瘤生存、生存时间延长、 肿瘤缩小、生活质量改善、患者痛苦减轻等；
• 放射治疗
放疗设备：肿瘤放疗从钴60到X刀、质子刀等
放疗方式：由普通放疗到三维适形放疗术式
• 化学治疗
新药以及新方案的采用
化疗止吐药物的进展
• 姑息治疗
“癌症三阶梯止痛疗法”可以减轻晚期癌症患者的痛苦，较
好的
提高患者的生活质量
2.循证治疗的原则
随着医学的进步，近20多年来，临 床医学正经历着由经验医学向循证医学 的转变。循证医学也称为实证医学，即 遵循证据的医学，其定义为“慎重、准 确和明智地应用所能获得的最好研究证 据来确定患者的治疗措施”。也就是说， 我们临床医生在诊治患者时应该有充分 的科学依据，任何诊治决策需建立在科 学证据的基础之上，而这种科学证据也 应该是当前最好的证据。
6.成本/效果原则
三、成本效用原则 指考虑生存时间和生存质量的经济分析 方法，其衡量单位是质量调整生存年 （quality adjusted life year QALY）。在成本相同的情况下，选择在 预期能达到最大质量调整生存年的治疗 模式。在分析费用-效益比时，应以患者 的生存为第一要素。
6.成本/效果原则
谢谢！
6.成本/效果原则
• 肿瘤治疗周期长，化疗药物、分子靶向药物等 价格昂贵，很多肿瘤患者由于经济原因而不能 够坚持治疗。如何用尽可能少的钱来取得肿瘤 治疗的最好效果，是一个非常现实的问题。
• 在治疗肿瘤时，为了有效控制治疗成本，应对 该肿瘤的治疗方法、治疗效果、临床受益可能 以及不同治疗所需的大致费用有充分的了解。 在此基础上，在治疗中还须遵守以下规律：
肿瘤多学科综合治疗的原则
江苏省中医院肿瘤科 朱超林
• 肿瘤治疗牵涉到外科、妇科、头颈科、化疗科、 放疗科、介入科等多个临床科室，所以肿瘤治 疗必须是多学科综合治疗。
• 随着医学的发展，医学模式也得到极大发展， 其中极为重要的观念是认识到单一治疗手段在 肿瘤治疗中的不足，强调利用现有的治疗手段， 多学科参与，合理地运用到每一个具体的肿瘤 病人治疗中，多学科综合治疗的观念现已得到 了国际肿瘤学界的普遍认同。
6.成本/效果原则
一、是成本最低原则 假设该肿瘤有多种治疗手段，其临床疗 效基本一致，那么，首选的是费用最低 的方案。例如在复发性霍奇金淋巴瘤治 疗中，外周血干细胞移植的费用低于自 体骨髓移植，那么选择的方案应该是前 者而不是后者。
6.成本/效果原则
二、成本效果原则
指单位时间内付出的成本应获得一定量的健 康效果。当两种方法比较时，以生存年为分母， 以成本为分子，以标准方法和新方法成本的差 异和标准方法和新方法生命年的差异之比来计 算，结果优于标准方法的可以选用。例如甲乙 两种方案均可使肿瘤患者生存期延长1年且生 活质量相似，而甲方案需要10万元，而乙方案 需要20万元，显然甲方案优于乙方案。
1.以人为本的原则
对于恶性肿瘤的治疗，在明确患者的病理诊 断和临床分期后，要明确治疗的目标以及在治疗过 程中是否利大于弊。在各种评价肿瘤治疗方法和治 疗模式时，最有价值的首推患者的生存时间。
如果某种治疗方法或模式可以使患者长期无瘤 生存，则这种方法或模式最值得推荐；
如果不能够治愈，则考虑所推荐的治疗措施能 否最大可能的延长患者的生存时间；
如果不能延长患者的生存时间，则应该考虑所 推荐的治疗措施能否改善和提高患者的生活质量， 减轻患者的痛苦。
对达到相同疗效的方法和模式之间，还应该权 衡该方法或模式的利弊。
1.以人为本的原则
• 外科治疗
乳腺癌患者手术治疗趋向保守以及乳房再造
骨肉瘤患者的保留肢体术式
直肠癌患者的低位保肛术式等等外科治疗方法的改进
• 弊指治疗可能带来的风险，如手术自身的风险、 术后的并发症状况、化疗和放疗的毒副反应、 生存时间的缩短、肿瘤的进展和恶化、生活质 量的下降等等。
5.利大于弊的原则
• 肿瘤治疗带来的弊端，要充分告知，在 患者本人和家属同意的情况下进行治疗。
• 在肿瘤治疗过程中，要充分评估治疗可 能带来的受益和风险。只有利大于弊时， 这种治疗方法或模式才能够使用。利越 大于弊，则这种治疗方法或模式的价值 越大。任何时候，任何情况下，治疗的 风险都不能超过病变本身。
3.个体化治疗的原则
• 根据肿瘤异质性制定个体化的治疗方案，是个体化 治疗研究的重点。 在乳腺癌治疗中，根据患者ER、PR状况的不同， 考虑是否加用内分泌治疗，根据C-erBb2状况考虑是 否加用分子靶向药物赫赛汀治疗。 在NSCLC治疗中，根据ERCC1和RRM1的不同选择 化疗方案。ERCC1表达水平与铂类疗效呈负相关， RRM1表达水平与吉西他滨疗效负相关。Cobo报道依 据ERCC1表达水平的前瞻性III期随机对照试验，444 例晚期NSCLC的患者随机入组，对照组为多西他赛/ 顺铂标准方案，试验组根据ERCC1的水平来选择用药， ERCC1低表达者选用方案同对照组；而ERCC1高表达 组选用多西他赛/吉西他滨.主要终点为客观有效率； 结果试验组有效率为50.7%明显好于对照组的39.3%。
2.循证治疗的原则
• 临床肿瘤医生在治疗肿瘤疾病时， 也应该遵循循证医学的原则。
• NCCN制定的《常见肿瘤临床实践指 南》是我们临床循证治疗的有效参 考。
2.循证治疗的原则
• 以肺癌治疗为例，1995年《英国医学杂志》发表的 基于个人资料的肺癌化疗的meta分析，其重要信息 有：1）对早期肺癌而言，含铂方案辅助化疗可能 有效；2）早期肺癌辅助放疗无效；3）局部晚期 NSCLC含铂方案化疗联合放疗优于单独放疗；4）对 于晚期肺癌而言，含铂方案化疗优于支持治疗。这 些信息在当时较好的指导了临床治疗。
• 肿瘤多学科综合治疗指：根据患者 的身心状况，肿瘤的具体部位、病 理类型、临床分期和发展趋向，以 及患者肿瘤细胞分子生物学特点， 根据循证治疗的状况，有计划、合 理地运用多学科现有的有效治疗手 段，以最适当的经济成本取得最好 的治疗效果，最大限度地改善患者 的生活质量。
制定一个好的多学科综合治疗方
案，延长病人的无病生存时间和总生 存时间，最大程度地改善患者生活质 量，需要从以下几个基本原则来进行 考虑。
1.以人为本的原则
随着生物-心理-社会学模式 的建立，我们临床治疗恶性肿瘤 时，不能仅仅关注肿瘤的反应评 价，见“瘤”不见人，而且更要 关注患者对肿瘤治疗的反应，做 到患者知情同意，在治疗方案设 计中注重患者的生活质量，体现 以人为本的原则。
四、成本效益原则 以货币单位进行计算，在单位成本 情况下，效益大的为首选。
6.成本/效果原则
在肿瘤多学科综合治疗方案决策 过程中，临床医生常常追求肿瘤效果， 成本分析经常被忽略，但在如何合理 利用有限医疗资源，这却非常重要， 需引起高度重视。
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7.中西医并重的原则
中医学是我国传统医学，几千年来 为中华民族的繁衍和昌盛作出了重要贡 献。中医在治疗疾病时强调整体观念和 辨证论治。中医对肿瘤的治疗，通过整 体调节、双向调节、自我调节、功能调 节等多方面恢复和增强患者机体自身抗 病能力，从而做到阴阳平衡治疗疾病的 目的。
7.中西医并重的原则
手术、放疗、化疗等肿瘤治疗手段，在 治疗的同时都不可避免的损害患者正常的机 体功能，中医辨证论治对减少化疗和放疗的 副作用均有相当的治疗作用，可以增加肿瘤 的治疗效果，延长患者的生存时间、减轻患 者痛苦、提高患者生活质量，这也是中西医 结合治疗肿瘤的优势所在。
无手术、放疗、化疗时机的晚期肿瘤， 中医药治疗在减轻患者临床症状、较好保护 患者机体功能，延长生存时间等方面也有一 定疗效，也是对现代医学治疗肿瘤的有益补 充。
4.分期治疗的原则
• NCCN制定的《常见肿瘤临床实践指南》就是根 据肿瘤不同的分期状况，来指导临床实践的。
• 例如对于乳腺癌的治疗，Ι期行根治手术，亦 可行保乳术加术后放疗；Ⅱ期行根治术加辅助 化疗治疗；Ⅲ期先行新辅助化疗，再行根治术， 术后再行化、放疗治疗；Ⅳ期以化疗治疗为主， 需要时可局部放疗或姑息性切除术。对于各期 乳腺癌患者，若ER(+)和/或PR(+)，均应该采 取内分泌治疗措施。
3.个体化治疗的原则
随着肿瘤分子生物学的进展， 我们对恶性肿瘤异质性的认识将不 断完善，根据肿瘤异质性不同和个 体状况差异制定个体化的治疗方案， 是恶性肿瘤多学科治疗研究的重点， 也是未来发展的方向。
4.分期治疗的原则
• 国际抗癌联盟（UICC）制定的“恶性肿瘤TNM 分类法”，且经历了半个多世纪来的不断修改 和完善。
• 我国在03年出版了《中国肺癌临床指引》，05、07 年根据最新循证资料分别修订再版。06年《中国 NCCN-NSCLC指南》问世，且逐年根据最新循证资料 进行修订。这些措施使我国的肺癌治疗走上了规范 化的循证治疗之路。
3.个体化治疗的原则
在肿瘤临床治疗中，对于有着相同 分期，相同病理类型的两个患者，采用 同一种治疗方案，其无病生存时间、总 生存时间有着明显的不同。我们认为这 可能和患者的个体差异有关，一是可能 同病人的具体情况具体状态不同有关， 这涉及到病人的功能状况、心理状况、 年龄状况乃至社会的影响；二是可能和 肿瘤的异质性有关。这就需要我们进行 个体化的治疗。