从最新指南看CKD患者的降压策略
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从最新指南看CKD患者的降压策略
肾内科 李 建军
2013年ESH/ESC高血压指南：高血压合并 CKD属于心血管高危或极高危患者
新版指南重点参考了欧洲的系统性冠心病风险评估（SCORE）模型 对总体风险评估更新，这与2012年ESC在《心血管疾病预防指南》中 提出的风险评估方法结果较吻合
8年前ACEI+ARB
血压上升，尿蛋白没有下降
现在更重要的是降压药物的组合及适当时机的组合调整
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病例3 F43 恶高肾损害
24小时尿蛋白1g 治疗经过：
• • • • 初步 严格控制 肾功恶化 重新调整 Bp180/110 Bp130/70 Cr 80→180 Bp 150/80 Cr 180→90
CKD患者降压药的使用(三) 适用于联合CCB，利尿剂和RASI使用
• 伴肾功能不全的高血压患者
适用于联合CCB，α1β1受体阻滞剂和利尿 剂/RASI使用
伴严重肾功能不全的高血压患者 肾脏替代治疗的高血压患者
体会
首选RASI 多药联合 降压到位，注意防止器官低灌注
阶梯降压 随季节调整用药
JNC8 vs KDIGO2012-Bp 区别之一：
KDIGO2012-Bp:根据尿蛋白: BP<130/80 KDIGO2012-GL: 24小时尿蛋白>1g Bp<125/75
区别之二：
JNC8 : 所有CKD首选RASI
KDIGO2012-Bp: 有尿蛋白首选RASI
JNC8 vs KDIGO2012-Bp 相同之处
Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.
RAAS阻滞剂联合CCB与联合利尿剂相比， 有效延缓CKD进展
ACCOMPLISH研究：CKD进展
CKD进展定义为肌酐倍增或eGFR＜15 mL/min/1· 73 m2,或需要透析
Bakris GL, et al. Lancet 2010;375:1173–1181.
20%
HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) P<0.001
36
42
患者数 氨氯地平/ACEI 氢氯噻嗪/ACEI 5512 5483 5317 5274 5141 5082
时间(月)
4959 4892 4739 4655 2826 2749 1447 1390
主要终点：心血管发病率与死亡率
青年 GFR<60
中老年 GFR<60
CKD患者降压药的使用(一)
18
• 使用RASI单药治疗
– 高血压伴微量白蛋白尿 – 糖尿病肾病早期 – 代谢综合征伴微量白蛋白尿
– 血压正常的慢性肾小球肾炎（肾病）
• • • • • IgAN MN FSGS HSPN LN
– 注意低盐饮食（CKD患者的高血压主要同肾脏排除 盐负荷能力下降有关）
老年人未单独定标准
合并糖尿病和不合并糖尿病基本没有区别
Iphone/Ipad
临床举例1
初诊 F80 w 40kg 高血压动脉硬化多年 用药：洛汀新多年 肾功能进行性恶化
Cr
• • • • 2012-8 2012-10 2012-12 2012-2 120 145 175 220
RAAS阻滞剂联合CCB与联合利尿剂相比， 显著降低心血管事件终点
ACCOMPLISH研究
ACEI/氢氯噻嗪(n=5762)
0.14
氨氯地平/ACEI(n=5744)
累积事件发生率
0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 0 6 12 18 24 30
679 552
危险降低
Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61.
CCB联合ACEI较双倍剂量ACEI单药治疗降压效果更好
收缩压
0
舒张压
血压下降（mmHg)
-2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 -16 14.2
非洛地平5mg+ 依那普利5mg n=109 依那普利10mg n=108
试验 目标血压(mm Hg) 1
抗高血压药物平均使用数量
2 3 4
UKPDS DBP <85
ABCD MDRD DBP <75 MAP <92
HOT AASK
DBP <80 MAP <92
UKPDS:英国糖尿病前瞻性研究; ABCD:糖尿病患者血压合理控制研究; MDRD:肾脏病饮食改良研究; HOT:高血压理想治疗研究; AASK:非洲裔美国人的肾脏病及高血压研究 DBP：舒张压；MAP：平均动脉压
Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.
推荐强度
证据级别
Ⅰ
B
Ⅰ Ⅰ
B B
Ⅱa Ⅲ
C C
肾科权威达标指南KDIGO 对CKD非透析患者血压目标值的推荐
CKD患者血压靶目标 ◇无白蛋白尿的CKD患者为持续 ≤140/90 mmHg ◇有白蛋白尿和接受肾移植的CKD 患者为持续≤130/80 mmHg 肾小球肾炎患者 ◇严格控制血压≤ 130/80mmHg， 若尿蛋白>1g/d， 控制BP ≤ 125/75mmHg)
综合性治疗
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最初治疗违反了阶 梯降压，降压过快。 且分析当初肾功能 有异常，Cr80是 正常高线，说明肾 脏市区了代偿功能， 加之降压过快，成 为肾功能进一步恶 化的原因
感悟：降压同时要防止器官的低灌注
重要脏器低灌注 体位性低血压----头晕 胸痛 血肌酐升高
关于CKD降压目标
青年 GFR>60
中老年 GFR>60
高血压合并CKD 属于心血管高危或极高危患者
2ห้องสมุดไป่ตู้
Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.
2013年ESH/ESC高血压指南： 如何寻找高血压合并CKD患者
推荐 肾脏 所有高血压患者测定血清肌酐，计算肾小球滤过率（目前 推荐 MDRD公式，但新方法，如 CKD-EPI方法可能改善计 算的精确性） 所有高血压患者试条法测定尿蛋白 点尿法测定微量白蛋白尿和尿肌酐排泄率 眼底检查 出血、渗出和视乳头水肿与心血管风险增加有关 不合并糖尿病的轻中度高血压患者不建议视网膜检查，除 了在年轻患者
7.4 9.6 10.6
P<0.01 P<0.05
一项随机、双盲、平行分组的研究。2周导入期以及3周依那普利5mg/天治疗后，217例高血压患者随 机接受依那普利5mg和波依定®5mg联合治疗（n=109）或依那普利10mg单药治疗（n=108）6周， 比较两种治疗方案降压疗效。
Elliott WJ, et al. Am J Hypertens. 1999 ; 12(7):691-6.
A：CCB+ACEI/ARB B：CCB+利尿剂+倍他乐克 C: CCB+ACEI/ARB+利尿剂 D：ACEI+ARB
治疗过程
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秋冬季再加上利尿剂
血压达标，尿蛋白达标
夏季需停用利尿剂 春季140/90,夏季会降至125/75 调整CCB+RASS+利尿剂
血压控制住，尿蛋白也下降
复诊 停用洛汀新 尿常规（-） 肾动脉彩超&双肾Bus
双肾偏小，表面凹凸不平 无肾动脉狭窄，但RI升高
肾功能好转
诊疗思路
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CKD3期， 年龄过大 肾功能减弱， 肾单位减少
RASS阻断剂使 出球小动脉扩张， 无法维持住 高滤过压状态
出现肾功能 进行性 减退
治疗：将ACEI换 成CCB络合喜，肾 功能好转
意义：不能完全遵守JNC8，所有病人都用RASS阻断剂。 RASS阻断剂对肾脏的保护机制是让高滤过的肾小球得到休息， 但必须坚持监测肾功能，遵循肌酐大于30马上停用的原则。
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病例2
• M56 伴尿蛋白+++的高血压患者，肾功能Cr175， BP155/100mmHg • 降压治疗治疗方案：
CKD患者降压药的使用(二)
19
适用于联合CCB和RASI/利尿剂和RASI使 用
高血压III级 伴显性白蛋白尿的糖尿病肾病 伴显性白蛋白尿的高血压肾损害或代谢综合征 伴高血压的慢性肾小球肾炎（病）
注意低盐饮食（CKD患者的高血压主要同肾脏 排除盐负荷能力下降有关）
为达降压目标，高血压合并CKD患者常需药物 联合降压
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从最新指南看CKD患者的降压策略
肾内科 李 建军
2013年ESH/ESC高血压指南：高血压合并 CKD属于心血管高危或极高危患者
新版指南重点参考了欧洲的系统性冠心病风险评估（SCORE）模型 对总体风险评估更新，这与2012年ESC在《心血管疾病预防指南》中 提出的风险评估方法结果较吻合
8年前ACEI+ARB
血压上升，尿蛋白没有下降
现在更重要的是降压药物的组合及适当时机的组合调整
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病例3 F43 恶高肾损害
24小时尿蛋白1g 治疗经过：
• • • • 初步 严格控制 肾功恶化 重新调整 Bp180/110 Bp130/70 Cr 80→180 Bp 150/80 Cr 180→90
CKD患者降压药的使用(三) 适用于联合CCB，利尿剂和RASI使用
• 伴肾功能不全的高血压患者
适用于联合CCB，α1β1受体阻滞剂和利尿 剂/RASI使用
伴严重肾功能不全的高血压患者 肾脏替代治疗的高血压患者
体会
首选RASI 多药联合 降压到位，注意防止器官低灌注
阶梯降压 随季节调整用药
JNC8 vs KDIGO2012-Bp 区别之一：
KDIGO2012-Bp:根据尿蛋白: BP<130/80 KDIGO2012-GL: 24小时尿蛋白>1g Bp<125/75
区别之二：
JNC8 : 所有CKD首选RASI
KDIGO2012-Bp: 有尿蛋白首选RASI
JNC8 vs KDIGO2012-Bp 相同之处
Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.
RAAS阻滞剂联合CCB与联合利尿剂相比， 有效延缓CKD进展
ACCOMPLISH研究：CKD进展
CKD进展定义为肌酐倍增或eGFR＜15 mL/min/1· 73 m2,或需要透析
Bakris GL, et al. Lancet 2010;375:1173–1181.
20%
HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) P<0.001
36
42
患者数 氨氯地平/ACEI 氢氯噻嗪/ACEI 5512 5483 5317 5274 5141 5082
时间(月)
4959 4892 4739 4655 2826 2749 1447 1390
主要终点：心血管发病率与死亡率
青年 GFR<60
中老年 GFR<60
CKD患者降压药的使用(一)
18
• 使用RASI单药治疗
– 高血压伴微量白蛋白尿 – 糖尿病肾病早期 – 代谢综合征伴微量白蛋白尿
– 血压正常的慢性肾小球肾炎（肾病）
• • • • • IgAN MN FSGS HSPN LN
– 注意低盐饮食（CKD患者的高血压主要同肾脏排除 盐负荷能力下降有关）
老年人未单独定标准
合并糖尿病和不合并糖尿病基本没有区别
Iphone/Ipad
临床举例1
初诊 F80 w 40kg 高血压动脉硬化多年 用药：洛汀新多年 肾功能进行性恶化
Cr
• • • • 2012-8 2012-10 2012-12 2012-2 120 145 175 220
RAAS阻滞剂联合CCB与联合利尿剂相比， 显著降低心血管事件终点
ACCOMPLISH研究
ACEI/氢氯噻嗪(n=5762)
0.14
氨氯地平/ACEI(n=5744)
累积事件发生率
0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 0 6 12 18 24 30
679 552
危险降低
Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61.
CCB联合ACEI较双倍剂量ACEI单药治疗降压效果更好
收缩压
0
舒张压
血压下降（mmHg)
-2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 -16 14.2
非洛地平5mg+ 依那普利5mg n=109 依那普利10mg n=108
试验 目标血压(mm Hg) 1
抗高血压药物平均使用数量
2 3 4
UKPDS DBP <85
ABCD MDRD DBP <75 MAP <92
HOT AASK
DBP <80 MAP <92
UKPDS:英国糖尿病前瞻性研究; ABCD:糖尿病患者血压合理控制研究; MDRD:肾脏病饮食改良研究; HOT:高血压理想治疗研究; AASK:非洲裔美国人的肾脏病及高血压研究 DBP：舒张压；MAP：平均动脉压
Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.
推荐强度
证据级别
Ⅰ
B
Ⅰ Ⅰ
B B
Ⅱa Ⅲ
C C
肾科权威达标指南KDIGO 对CKD非透析患者血压目标值的推荐
CKD患者血压靶目标 ◇无白蛋白尿的CKD患者为持续 ≤140/90 mmHg ◇有白蛋白尿和接受肾移植的CKD 患者为持续≤130/80 mmHg 肾小球肾炎患者 ◇严格控制血压≤ 130/80mmHg， 若尿蛋白>1g/d， 控制BP ≤ 125/75mmHg)
综合性治疗
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最初治疗违反了阶 梯降压，降压过快。 且分析当初肾功能 有异常，Cr80是 正常高线，说明肾 脏市区了代偿功能， 加之降压过快，成 为肾功能进一步恶 化的原因
感悟：降压同时要防止器官的低灌注
重要脏器低灌注 体位性低血压----头晕 胸痛 血肌酐升高
关于CKD降压目标
青年 GFR>60
中老年 GFR>60
高血压合并CKD 属于心血管高危或极高危患者
2ห้องสมุดไป่ตู้
Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.
2013年ESH/ESC高血压指南： 如何寻找高血压合并CKD患者
推荐 肾脏 所有高血压患者测定血清肌酐，计算肾小球滤过率（目前 推荐 MDRD公式，但新方法，如 CKD-EPI方法可能改善计 算的精确性） 所有高血压患者试条法测定尿蛋白 点尿法测定微量白蛋白尿和尿肌酐排泄率 眼底检查 出血、渗出和视乳头水肿与心血管风险增加有关 不合并糖尿病的轻中度高血压患者不建议视网膜检查，除 了在年轻患者
7.4 9.6 10.6
P<0.01 P<0.05
一项随机、双盲、平行分组的研究。2周导入期以及3周依那普利5mg/天治疗后，217例高血压患者随 机接受依那普利5mg和波依定®5mg联合治疗（n=109）或依那普利10mg单药治疗（n=108）6周， 比较两种治疗方案降压疗效。
Elliott WJ, et al. Am J Hypertens. 1999 ; 12(7):691-6.
A：CCB+ACEI/ARB B：CCB+利尿剂+倍他乐克 C: CCB+ACEI/ARB+利尿剂 D：ACEI+ARB
治疗过程
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秋冬季再加上利尿剂
血压达标，尿蛋白达标
夏季需停用利尿剂 春季140/90,夏季会降至125/75 调整CCB+RASS+利尿剂
血压控制住，尿蛋白也下降
复诊 停用洛汀新 尿常规（-） 肾动脉彩超&双肾Bus
双肾偏小，表面凹凸不平 无肾动脉狭窄，但RI升高
肾功能好转
诊疗思路
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CKD3期， 年龄过大 肾功能减弱， 肾单位减少
RASS阻断剂使 出球小动脉扩张， 无法维持住 高滤过压状态
出现肾功能 进行性 减退
治疗：将ACEI换 成CCB络合喜，肾 功能好转
意义：不能完全遵守JNC8，所有病人都用RASS阻断剂。 RASS阻断剂对肾脏的保护机制是让高滤过的肾小球得到休息， 但必须坚持监测肾功能，遵循肌酐大于30马上停用的原则。
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病例2
• M56 伴尿蛋白+++的高血压患者，肾功能Cr175， BP155/100mmHg • 降压治疗治疗方案：
CKD患者降压药的使用(二)
19
适用于联合CCB和RASI/利尿剂和RASI使 用
高血压III级 伴显性白蛋白尿的糖尿病肾病 伴显性白蛋白尿的高血压肾损害或代谢综合征 伴高血压的慢性肾小球肾炎（病）
注意低盐饮食（CKD患者的高血压主要同肾脏 排除盐负荷能力下降有关）
为达降压目标，高血压合并CKD患者常需药物 联合降压