铅中毒讲解

► ②二巯基丁二酸钠：该药巯基可与铅络合形成络合
物而解毒，但效果较依地酸二钠钙差。用法为1g用 生理盐水或5％葡萄糖液配成5～10％溶液，静脉注 射，每日一次，疗程与CaNa2EDTA相同。 ► ③二巯基丁二酸（DMSA）：是一种新型络合剂， 由中国科学院药物研究所研制成功，与其它络合剂 比较其驱铅效果明显，副作用轻微，且可口服，较 二巯基丁二酸钠稳定。DMSA口服用药为1.5g/d，分 别在早、中、晚各服0.5g，连续服3天后停药，休息 4天为一疗程，共服药3个疗程。
► 代谢：铅在体内的代谢与钙相似，凡是能促进钙贮
存和排泄的因素均能影响铅的贮存和排泄。如高钙 饮食能促进铅在骨骼内贮存，而当事物中缺钙，血 钙降低或由于体液酸硷度的改变使钙排出量增加时， 骨内的铅可随骨钙转移到血液。因此，在感染、饮 酒、创伤、饥饿、发热、服用酸硷药物而改变体内 酸硷平衡时，骨内不溶性磷酸铅可转化为溶解度增 大100倍的磷酸氢铅移至血液。由于血液中短期内 铅浓度增加常可引起铅中毒症状出现或使原有症状 加重。
中毒机制：
► 血红蛋白合成障碍：卟啉代谢紊乱是铅中毒重要的
早期变化之一。卟啉是血红蛋白合成的中间体，血 红蛋白合成过程中对卟啉代谢的影响 。 ► 对红细胞的作用：铅抑制红细胞膜上三磷酸腺苷酶 的活性，使控制细胞内外钾、钠离子分布的膜失去 作用，导致溶血；铅还可与红细胞表面的磷酸盐结 合形成不溶性磷酸铅，使红细胞表面的物理特性发 生改变，脆性增加，细胞不能耐受机械性损伤，致 使红细胞在通过毛细血管时破裂而发生溶血。
► 除职业接触外，城市儿童引起铅中毒原因：
工业污染、大气污染、铅作业工人对家庭环 境污染、学习用品、玩具和食物地含铅比例 高。美国过去用含铅油漆刷墙，儿童吞食剥 落的墙皮，常引起铅中毒。具调查约5~10% 的1~6岁学龄前儿童有铅吸收，约1%有铅中 毒。
三、毒理
►
吸收：铅及其化合物主要以粉尘、烟或蒸汽的形 式经呼吸道进入人体。由于肺泡壁薄、面积大、 毛细血管丰富，肺内含有CO2遇水呈 H2CO3(CO2+H2O→H2CO3)能促进铅的溶解。进入 肺内的铅，借助肺泡弥散和吞噬细胞的吞噬约有 30%~50%被吸收进入血循环，其余仍随呼气排 出； 在铅作业场所进食、吸烟或用污染得手拿食物， 可使铅随食物进入人体。通过消化道进入体内的 铅约有5%~10%被吸收，大部分随粪便排.出。
► 排泄：铅主要经肾脏排出，小部分随粪便、
胆汁、乳液、唾液和月经排出。铅的烟尘在 吸收的同时，有部分通过呼吸道纤毛作用排 出。粪便中有铅只能证明有铅的接触和摄入 情况，而不反映铅吸收，对临床诊断意义不 大。血铅和尿铅一般能反映铅吸收情况，对 临床诊断有较大的参考价值。血铅可通过胎 盘进入胎儿体内，乳汁内的铅可影响乳儿。
铅中毒
铅中毒早在我国宋代宋慈的《洗冤 录》明代李时珍的《本草纲目》中 均有详细记录。铅在工业上应用很 广泛，接触铅的人很多。因此，铅 中毒成为最常见职业病之一。
一、理化特性：
► 铅为蓝灰色质地教柔软的具有延展性的重金
属。比重11.34、熔点327℃、沸点1525℃。 加热至400-500℃时，即有大量铅蒸汽逸出， 铅蒸汽在空气中迅速氧化凝集为烟尘，随着 熔铅温度增高逸散量增多。铅的氧化物除氧 化铅外，在高温下都不稳定，可分解为氧化 铅和氧。铅氧化物大多以粉末状态存在，并 易溶于酸。铅化合物在水中的溶解度各有不 同，如硫化铅难溶于水、醋酸铅、硝酸铅则 易溶于水。
六、治疗
► 一般治疗：根据病情可给以支持疗法和对症
治疗，酌情给予维生素B1、C、B12等；腹绞 痛发作时，可给予10％葡萄糖酸钙10～20ml 静注。 ► 驱铅治疗：适用于急、慢性中毒，目前疗效 比较肯定的和常用的首选药为①依地酸二钠 钙：其进入体内后，可迅速结合为一种牢固 的络合物－依地酸铅，并由尿中排出。每日1 克用药3～4天间隔3～4天为一疗程。连续使 用疗程数视病情和驱铅情况而定。一般3～5 疗程休息一段时间。
五、诊断
► 铅中毒的诊断须根据职业史、环境调查、临床资料
及实验室检查，进行综合分析诊断。按我国2002年 颁布的诊断标准进行诊断。 ► 若根据临床表现及职业史疑为慢性铅中毒，而尿铅 不超过正常水平时，可做驱铅试验以辅助诊断。作 法是用依地酸二钠钙（CaNa2EDTA）1.0克稀释后， 静注或静滴，用药后，24小时尿中大于1.0mg即有 诊断意义。
► 毒性：铅化合物的毒性决定于①在人体组；三氧化二铅、 氧化铅较易溶于水，故毒性较大；②铅尘颗粒的大 小，铅白的尘粒为1µ，氧化铅约2～3µ，硅酸铅约 20µ，前二者较易吸收，发生中毒的可能性较大。 铅引起急性中毒的最小口服剂量为5mg/kg，有人 报道成人一次口服醋酸铅2～3g可致中毒，致死量 为50g。慢性中毒与铅量间的关系各文献报道不一， 国内一般认为铅浓度在0.05mg/m3以上，长期接 触有铅吸收和铅中毒发生。
► 对血管作用：铅可作用于血管引起血管痉挛。腹绞
痛、高血压、铅性面容、中毒性脑病均与小动脉痉 挛有密切关系。但铅中毒引起的血管痉挛的机制有 待进一步探讨。 ► 对神经系统的作用：铅可破坏大脑皮层和兴奋和抑 制的平衡，导致一系列神经功能障碍。①ALA结构 与γ－氨基丁酸（GABA）相似产生竞争性抑制，影 响GABA的正常功能；②铅可破坏N-甲基－D-天冬氨 酸受体的结构和功能，影响递质谷氨酸的合成、释 放和灭活；③铅干扰cAMPCa2+等第二信使的作用和 功能，改变蛋白激酶和钙调蛋白的活性及分布；④ 抑制一氧化氮的逆行信使的合成；⑤铅可影响学习 记忆的多种神经递质或神经肽。
► 分布：铅离子被吸收进入血液90%与红细胞
结合，其余在血浆中以可溶性磷酸氢铅 （PbHPO4）、甘油磷酸铅和与蛋白质结合 的形态循环。血液中铅最初主要分布在肝、 肾、脾、肺等器官，以肝、肾最高，几周后 有95%左右的磷酸氢铅离开软组织成稳定而 不溶的磷酸铅（Pb3(PO4)2）沉积于骨骼， 少量留于肝、肾、脑、肌肉等器官。
► 对肾脏的作用：铅因损害线粒体，影响ATP
酶而干扰主动运输，损害近曲小管内皮细胞 及其功能，造成肾小管重吸收功能降低；同 时还影响肾小球滤过率降低，导致尿肌酐派 出减少，血肌酐、尿素氮含量增加，尿糖排 泄增多。尿γ－谷氨酰转肽酶活性降低，尿N －β－D氨基葡萄糖苷酶活性增高。铅还影响 肾小球旁器功能引起肾素合成和释放增加， 导致血管痉挛和高血压。
血液系统：
► 类似缺铁性贫血
。 ► 外周血可见点彩红细胞、网织红细胞和碱粒 红细胞增多 。
其他
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可出现蛋白尿，尿沉渣镜检有红细胞及管型， 甚至可有肾功能减退。
实验室检查
► 血液：血铅（代表新近吸收的铅，较灵敏，
国内外目前均以之作为生物检测的主要依据， 但技术要求高。）、δ－ALAD 、 FEP 。 ► 尿液：尿铅（没有血铅灵敏，但是常用指 标。）、尿粪卟啉、尿δ－ALA 等。 外周神经炎、贫血、腹绞痛是铅中毒的三大主 要临床表现
四、临床表现
神经系统： 神衰症候群：其中以头昏、全身无力、肌肉关 节酸痛最为明显。 外周神经炎：可分为感觉型和运动型及二者兼 有的混合型。 中毒性脑病：主要表现癫痫样发作，出现类似 脑膜炎、精神病或局部脑损害等综合病症。
消化系统:
口内有金属味 、“铅线” 、食欲减退、消化 不良、恶心、便秘或便秘腹泻交替出现，腹 部隐痛进一步可发展为腹绞痛。 腹绞痛特点： 突、中、阵、软、静、葡萄糖 酸钙注射后可缓解 。
七、预防：
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降低铅浓度：①使生产过程机械化、自动化、 密闭化减少手工操作； ②加强通风；③控 制溶铅温度。 加强个人防护，建立必要制度：
重点： ► 理化特性及其毒作用机理 ► 急、慢性中毒的临床表现和治疗
二、接触机会：
► 铅矿的开采与冶炼：自然界存在的主要是方
铅矿（硫化铅矿），经培烧还原为铅。冶炼 锌、锡、锑等金属以及铅制合金时，亦可存 在铅的危害。 ► 溶铅作业：制造铅丝、铅皮、铅箔、铅管、 铅丸等；印刷业的浇板、铸字；无线电工业 喷金；金属的铅浴热处理；焊接作业的锡焊； 轴承挂铅等。
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铅氧化物：常用于制造蓄电池、玻璃、搪瓷、 景泰蓝、铅丹、铅白(碱性碳酸铅)、铅釉料、 颜料（铬酸铅）、防锈剂、橡胶硫化促进剂 等。 铅的其他化合物：用于制药（醋酸铅、砷酸 铅）、塑料稳定剂（三盐基硫酸铅即硷式亚 磷酸氢铅、二盐基磷酸铅即硷式磷酸铅）。