常见先天性心脏病术后护理
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常见先天性心脏病 术后护理
16区 张馨方
单纯左向右分流、非紫绀型 动脉导管未闭 房间隔缺损 室间隔缺损 心内膜垫缺损 单纯右向左分流、紫绀型 法洛氏四联症 多种畸形混合型 肺静脉畸形引流
PDA
手术方法（全麻） 结扎术 切断缝合术
PDA
术后一般不输血或血浆等胶体制品。 血压的观察 1. 动脉导管关闭后，体循环血量增加，术后常出现高血压。如果
注意心律变化
术后可能出现心律不齐、心率减慢（儿童< 80次/分钟），或出现 Ⅲ゜房室传导阻滞。
防止肺高压Βιβλιοθήκη Baidu象的发生
TOF
手术方法（根治术）： 右室流出道疏通
1.切开肺动脉瓣交界 2.切除右室流出道肥厚肌束 3.跨瓣环补片 4.同种肺动脉重建右室流出道
修补室间隔缺损
TOF
灌注肺
灌注肺是根治术后的一种严重的并发症，可能与肺动脉发育差， 体-肺侧枝多或术后液体输入过多有关。出现最早为术终即刻，最迟 为术后2天，术后1日是最关键时期。临床表现主要为急性进行性呼 吸困难，未脱机者表现为自主呼吸增强、增快、鼻扇，发绀，血痰 （喷射性血痰或血水样痰）和难以纠正的低氧血症。血氧饱和度始 终在50～60％，氧分压降低，X胸片显示两肺有渗出性改变，呈毛 玻璃状，透明度明显减低，肺野呈均匀一致的白色。处理要点为：
VSD
室缺合并二尖瓣、主动脉瓣关闭不全者：
1. 术后左心功能维护更为突出。严格控制入量，加强利尿。 准确地应用正性肌力药物。 2. 注意观察主动脉瓣的功能情况，控制血压平稳，防止修补 处瓣的撕裂。
ECD
手术方法 双片法（常用） 单片法
目的：修补房间隔及室间隔缺损， 成形房室瓣，减轻二尖瓣的返流。
维护左心功能，防止发生肺水肿。
1. 切忌输液过多，并掌握补充速度。速度过快很容易造成左心容量负荷过重 而发生急性肺水肿。术后当日可按2~3ml/kg/h的速度补液，术后第二日总液 体入量可按60ml/kg/日计算，多次少量给患儿口服或静脉补充。若心功能满 意，可逐渐增多。 2. 大房缺者，常用血管扩张剂（SNP1~2μg/kg/min），降低心脏后负荷， 改善心功能。 3. 观察尿量，术后早期加强利尿。
ECD
术后早期的房室瓣并不一定能够完全恢复正常，特别是术 后第一个24小时以内，心输出量主要是靠正性肌力药物支 持。如果容量过多，可能会使残留的关闭不全加重。
1，术后早期，注意控制静脉入量，小儿应< 2ml/kg/h，防止单位时 间内输入过多液体。 2，术后用多巴胺、硝普钠等调整心脏功能。 3，术后早期，如左房压显著增高，并出现低心排，可能与二尖瓣功 能不全有关，及时报告医生。 4，若有轻度二尖瓣关闭不全时，可注意强心、利尿治疗。
TOF
观察引流液的量及性质
病人术前低氧血症，侧支循环丰富，以及术中抗凝及血液稀释等， 均可导致术后出血。术后应每小时记录引流液的量及性质，当出现血性 引流量大于4ml/kg/h，或胸腔引流突然中止等情况时，应引起高度重视， 及时向医生报告并作好二次开胸等急症手术的准备。
心包压塞
术后出血多者，心包腔引流不畅者，血液及血块在心包腔内积聚较 多时，即可引起急性心包压塞，多出现在术后36小时内。表现为心率增 快、血压下降、精神差、反应淡漠、尿量减少、面色苍白、周围末梢凉 或有花斑，血压音质不清、脉压缩小、心音遥远等。应严密观察，及时 报告，早期诊断。
1．术中低温、缺氧、酸中毒，心传导系统局部组织水肿，心内膜下
维护左心功能:
术后左向右分流消除，左心血容量增大，因此，左心功能维护尤 为重要。术后早期应控制静脉输入晶体液的量，以1~2ml/kg/hr为宜。 早期加强利尿。左房压不高于中心静脉压。
呼吸系统管理：
加强体疗，协助排痰，应用化痰、利痰药物。保证充分供氧。
谢
谢
密切监测心率（律）的变化 贫血的观察
术前即是高血红素状态，对于一般患者是正常的血红素水平，对于 TOF的患儿就是贫血的。
TAPVC
手术目的 将肺静脉血完全引流至左心房
手术方法 心上型、心下型： 左房后壁与共同静脉前壁行侧-侧吻合 心内型： 用补片将肺静脉开口和房缺隔到左房
TAPVC
高血压得不到有效控制，将可能出现高血压脑病（烦躁不安、头痛、 呕吐、有时伴腹痛）、视力损害、左心衰竭及肾脏损害等，甚至会 冲开结扎的动脉导管或者造成断端出血。因此，术后血压应维持在 正常或偏低水平。 2. 血压增高者，可泵入硝普钠、硝酸甘油等扩张血管药。一般开始 1~5μg/㎏/min，剂量应逐渐增加，保持血压稳定，以免血压波动可 能引起吻合口出血，或导管断端破裂出血。血压稳定后逐渐减少。 3. 术后血压轻度偏高，可不做处理，或给镇静剂、镇痛药、利尿药。 4. 拔管后的病人可以口服降压药，注意血压的稳定，逐渐减停静脉 降压药物，避免药物的协同作用使血压骤然下降或静脉降压药停止 过快，血压下降不满意。
预防发生肺动脉高压危象。特别是术前即有严重肺高压者。
PH的护理
维持肺动脉平均压在20-30mmHg。 恢复和维护肺功能，防止肺部并发症是肺高压术后病人恢复的关键。 1、肺泡缺氧是引起肺血管床收缩最重要的因素，术后必须充分供氧，呼吸机辅助时间应延长，重度肺 动脉高压病人返室后吸入氧浓度应先设为100%，术后呼吸机辅助时间﹥72小时。 2、保持呼气末正压（PEEP）可增加功能残气量，防止肺泡萎陷，临床上设定PEEP的压力为4cmH2O。 3、注意气道湿化，防止气道内分泌物沉淀，痰痂形成，影响供氧通气。 4、保持呼吸道通畅：肺高压病人吸痰时间间隔应相对延长。重度肺高压患儿如吸痰反应强烈，吸痰前 应给予镇静剂，待安静后再吸，防止燥动加重缺氧，使肺动脉压力进一步升高，引起肺高压危象。吸痰 前要严密观察有无缺氧及肺动脉压力变化。吸痰时因缺氧致肺动脉痉挛，回心血量减少，严重时可以出 现肺高压危象，甚至心跳骤停。吸痰后短时间内肺动脉压力升高，因此要吸纯氧，增加通气量以及时缓 解缺氧情况。 5、过度通气：术后适度的过度通气能提高PaO2，也可以减少PCO2。维持一定的碱血症状态以降低肺 循环阻力。保持PH在7.50~7.55，PCO2在25~35 mmHg，PO2﹥100 mmHg。如果没有明显的肺动脉 压力增高，吸入氧浓度应逐渐降到50%，使PO2保持在95 mmHg左右，PCO2可以逐渐上升到正常水平。 6、拔管后的呼吸道护理：要保证充分给氧，可采用口罩雾化吸氧或鼻塞给氧，密切观察病人呼吸情况， 可监测血氧饱和度。胸部体疗1~2小时一次，鼓励咳痰，避免强行气管内吸痰，以免造成严重缺氧。 保持适当的心排出量 左心功能和心排出量对肺血管阻力和肺动脉压力有重要影响，任何减少心脏后负荷和改善左心作 功的药物（米力农、硝普钠、硝酸甘油等），均可直接或间接改善肺部循环。 有效镇静。避免因外界刺激引起躁动，耗氧量上升，使肺动脉压力升高。遵医嘱给予镇静、镇痛药。 一氧化氮（NO）气体的吸入：NO最大量50ppm，逐渐减量至5ppm，停止，突然停止会引起反跳，肺 动脉压力突然急剧升高。
维护左心功能，防止发生肺水肿。
TAPVC患者多数左心发育较差，容积小，尽管术中注意适当扩 大了左房室容积，但由于病变所限，往往矫治后左房容积仍不能适应 左房血容量明显增加的需要，或由于吻合口扭曲血流不畅，输血、输 液等原因容易发生肺水肿。 1.适当应用多巴胺及多巴酚酊胺，肾上腺素，米力农等药物，加 强心肌收缩力，适当减低后负荷。 2.合理补充血容量，并加强利尿。术后早期，应保持HCT不超过 40%，HCT﹤40%时，可以输血；如果HCT﹥40%时，则要输浆。 在调整容量过程中，随时监测，在保证有充分的心排出量基础上， 将LAP控制到最低8~10mmHg。 3.重视肺部听诊，注意肺底部有无罗音及观察痰的性质或有无泡 沫血痰。
PDA
喉返神经损伤的观察
拔除气管后嘱病人发声，若有声音嘶哑、饮水呛咳等喉返神经损伤症状 时，可给激素（地塞米松）治疗3天。同时应VitB1,VitB12, 谷维素等营养 神经药物。饮食上应特别注意，防止病人饮水时误吸，继发肺部感染。应 吃普食或米糊、藕粉等粘稠食品。
乳糜胸的观察
若术中损伤胸导管，术后2~3天可出现乳糜胸。应安置胸腔引流管，禁 食，补充葡萄糖液或静脉高营养。引流液减少可逐渐给予低脂肪、高蛋白 饮食。
胸腔引流液的观察
间断挤压引流管，当出现血性引流量持续2小时大于4ml/kg/h，应考虑是 否有活动性出血，及时向医生报告并作好二次开胸等急症手术的准备。
呼吸道护理
有效的胸部体疗，鼓励病人深呼吸、咳痰，防止出现肺不张。
ASD
手术方法 右房切口 缝合/补片
ASD
心律失常
术后可能出现各种心律失常（房性或室性期前收缩、结性心律、房室脱节、 房颤和房室传导阻滞、心动过缓等）。少数上腔型房缺，右房切口太靠近窦 房结，术中易损伤窦房结，产生窦性或交界性心动过缓，需安装起搏器。应 激、牵拉、水肿等可引起短暂性心律失常，应密切观察病人心率、律变化， 配合医生做相应的处理。
房缺伴肺动脉高压者，参见肺动脉高压术后护理。
VSD
手术方法
右房切口：可以避免损伤传导系统； 有利于维护右室功能 右室切口：有损伤传导系统造成传导 阻滞的危险；右室受损，术后心功能 可能会受影响
VSD
心律失常：
出血以及机械性损伤等，术后均可出现心动过缓、Ⅲ゜房室传导阻 滞。术后应注意：出现房室传导阻滞或心率减慢时，常静脉输入异 丙肾上腺素（0.01~0.2μ g/kg/min），同时给激素或极化液等心肌 营养药物。如术中已安好临时起搏导线，应启动起搏器，并进行监 护。 2．术后出现室性早搏>6次/分，应静脉给利多卡因（1㎎/㎏/次）， 必要时可重复3次。然后用2：1或3：1的利多卡因维持静脉点滴。
1. 保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。观察血 痰的性质及量的变化。 2. 严格限制入量，治疗肺水肿。按医嘱及时补充血浆 及白蛋白，加强利尿。
TOF
循环功能的维护
1. 术后常应用多巴胺及多巴酚丁胺，以增强心肌收缩力， 增加心脏兴奋性。 2. 在维护心功能的同时，还要调整血容量，注意边调整药 液输入的速度，边补充容量，使病人的动脉压、中心静 脉压维持在一个最佳状态。 3. 适当利尿，用呋塞米（速尿）效果较好，尿量应略多于 入量，利尿不充分时，肝脏可肿大，应每日触诊肝脏， 并记录出入量。 4. 术中使用超滤的病人，术后应适当补充晶体液，以降低 血液的粘稠度。
16区 张馨方
单纯左向右分流、非紫绀型 动脉导管未闭 房间隔缺损 室间隔缺损 心内膜垫缺损 单纯右向左分流、紫绀型 法洛氏四联症 多种畸形混合型 肺静脉畸形引流
PDA
手术方法（全麻） 结扎术 切断缝合术
PDA
术后一般不输血或血浆等胶体制品。 血压的观察 1. 动脉导管关闭后，体循环血量增加，术后常出现高血压。如果
注意心律变化
术后可能出现心律不齐、心率减慢（儿童< 80次/分钟），或出现 Ⅲ゜房室传导阻滞。
防止肺高压Βιβλιοθήκη Baidu象的发生
TOF
手术方法（根治术）： 右室流出道疏通
1.切开肺动脉瓣交界 2.切除右室流出道肥厚肌束 3.跨瓣环补片 4.同种肺动脉重建右室流出道
修补室间隔缺损
TOF
灌注肺
灌注肺是根治术后的一种严重的并发症，可能与肺动脉发育差， 体-肺侧枝多或术后液体输入过多有关。出现最早为术终即刻，最迟 为术后2天，术后1日是最关键时期。临床表现主要为急性进行性呼 吸困难，未脱机者表现为自主呼吸增强、增快、鼻扇，发绀，血痰 （喷射性血痰或血水样痰）和难以纠正的低氧血症。血氧饱和度始 终在50～60％，氧分压降低，X胸片显示两肺有渗出性改变，呈毛 玻璃状，透明度明显减低，肺野呈均匀一致的白色。处理要点为：
VSD
室缺合并二尖瓣、主动脉瓣关闭不全者：
1. 术后左心功能维护更为突出。严格控制入量，加强利尿。 准确地应用正性肌力药物。 2. 注意观察主动脉瓣的功能情况，控制血压平稳，防止修补 处瓣的撕裂。
ECD
手术方法 双片法（常用） 单片法
目的：修补房间隔及室间隔缺损， 成形房室瓣，减轻二尖瓣的返流。
维护左心功能，防止发生肺水肿。
1. 切忌输液过多，并掌握补充速度。速度过快很容易造成左心容量负荷过重 而发生急性肺水肿。术后当日可按2~3ml/kg/h的速度补液，术后第二日总液 体入量可按60ml/kg/日计算，多次少量给患儿口服或静脉补充。若心功能满 意，可逐渐增多。 2. 大房缺者，常用血管扩张剂（SNP1~2μg/kg/min），降低心脏后负荷， 改善心功能。 3. 观察尿量，术后早期加强利尿。
ECD
术后早期的房室瓣并不一定能够完全恢复正常，特别是术 后第一个24小时以内，心输出量主要是靠正性肌力药物支 持。如果容量过多，可能会使残留的关闭不全加重。
1，术后早期，注意控制静脉入量，小儿应< 2ml/kg/h，防止单位时 间内输入过多液体。 2，术后用多巴胺、硝普钠等调整心脏功能。 3，术后早期，如左房压显著增高，并出现低心排，可能与二尖瓣功 能不全有关，及时报告医生。 4，若有轻度二尖瓣关闭不全时，可注意强心、利尿治疗。
TOF
观察引流液的量及性质
病人术前低氧血症，侧支循环丰富，以及术中抗凝及血液稀释等， 均可导致术后出血。术后应每小时记录引流液的量及性质，当出现血性 引流量大于4ml/kg/h，或胸腔引流突然中止等情况时，应引起高度重视， 及时向医生报告并作好二次开胸等急症手术的准备。
心包压塞
术后出血多者，心包腔引流不畅者，血液及血块在心包腔内积聚较 多时，即可引起急性心包压塞，多出现在术后36小时内。表现为心率增 快、血压下降、精神差、反应淡漠、尿量减少、面色苍白、周围末梢凉 或有花斑，血压音质不清、脉压缩小、心音遥远等。应严密观察，及时 报告，早期诊断。
1．术中低温、缺氧、酸中毒，心传导系统局部组织水肿，心内膜下
维护左心功能:
术后左向右分流消除，左心血容量增大，因此，左心功能维护尤 为重要。术后早期应控制静脉输入晶体液的量，以1~2ml/kg/hr为宜。 早期加强利尿。左房压不高于中心静脉压。
呼吸系统管理：
加强体疗，协助排痰，应用化痰、利痰药物。保证充分供氧。
谢
谢
密切监测心率（律）的变化 贫血的观察
术前即是高血红素状态，对于一般患者是正常的血红素水平，对于 TOF的患儿就是贫血的。
TAPVC
手术目的 将肺静脉血完全引流至左心房
手术方法 心上型、心下型： 左房后壁与共同静脉前壁行侧-侧吻合 心内型： 用补片将肺静脉开口和房缺隔到左房
TAPVC
高血压得不到有效控制，将可能出现高血压脑病（烦躁不安、头痛、 呕吐、有时伴腹痛）、视力损害、左心衰竭及肾脏损害等，甚至会 冲开结扎的动脉导管或者造成断端出血。因此，术后血压应维持在 正常或偏低水平。 2. 血压增高者，可泵入硝普钠、硝酸甘油等扩张血管药。一般开始 1~5μg/㎏/min，剂量应逐渐增加，保持血压稳定，以免血压波动可 能引起吻合口出血，或导管断端破裂出血。血压稳定后逐渐减少。 3. 术后血压轻度偏高，可不做处理，或给镇静剂、镇痛药、利尿药。 4. 拔管后的病人可以口服降压药，注意血压的稳定，逐渐减停静脉 降压药物，避免药物的协同作用使血压骤然下降或静脉降压药停止 过快，血压下降不满意。
预防发生肺动脉高压危象。特别是术前即有严重肺高压者。
PH的护理
维持肺动脉平均压在20-30mmHg。 恢复和维护肺功能，防止肺部并发症是肺高压术后病人恢复的关键。 1、肺泡缺氧是引起肺血管床收缩最重要的因素，术后必须充分供氧，呼吸机辅助时间应延长，重度肺 动脉高压病人返室后吸入氧浓度应先设为100%，术后呼吸机辅助时间﹥72小时。 2、保持呼气末正压（PEEP）可增加功能残气量，防止肺泡萎陷，临床上设定PEEP的压力为4cmH2O。 3、注意气道湿化，防止气道内分泌物沉淀，痰痂形成，影响供氧通气。 4、保持呼吸道通畅：肺高压病人吸痰时间间隔应相对延长。重度肺高压患儿如吸痰反应强烈，吸痰前 应给予镇静剂，待安静后再吸，防止燥动加重缺氧，使肺动脉压力进一步升高，引起肺高压危象。吸痰 前要严密观察有无缺氧及肺动脉压力变化。吸痰时因缺氧致肺动脉痉挛，回心血量减少，严重时可以出 现肺高压危象，甚至心跳骤停。吸痰后短时间内肺动脉压力升高，因此要吸纯氧，增加通气量以及时缓 解缺氧情况。 5、过度通气：术后适度的过度通气能提高PaO2，也可以减少PCO2。维持一定的碱血症状态以降低肺 循环阻力。保持PH在7.50~7.55，PCO2在25~35 mmHg，PO2﹥100 mmHg。如果没有明显的肺动脉 压力增高，吸入氧浓度应逐渐降到50%，使PO2保持在95 mmHg左右，PCO2可以逐渐上升到正常水平。 6、拔管后的呼吸道护理：要保证充分给氧，可采用口罩雾化吸氧或鼻塞给氧，密切观察病人呼吸情况， 可监测血氧饱和度。胸部体疗1~2小时一次，鼓励咳痰，避免强行气管内吸痰，以免造成严重缺氧。 保持适当的心排出量 左心功能和心排出量对肺血管阻力和肺动脉压力有重要影响，任何减少心脏后负荷和改善左心作 功的药物（米力农、硝普钠、硝酸甘油等），均可直接或间接改善肺部循环。 有效镇静。避免因外界刺激引起躁动，耗氧量上升，使肺动脉压力升高。遵医嘱给予镇静、镇痛药。 一氧化氮（NO）气体的吸入：NO最大量50ppm，逐渐减量至5ppm，停止，突然停止会引起反跳，肺 动脉压力突然急剧升高。
维护左心功能，防止发生肺水肿。
TAPVC患者多数左心发育较差，容积小，尽管术中注意适当扩 大了左房室容积，但由于病变所限，往往矫治后左房容积仍不能适应 左房血容量明显增加的需要，或由于吻合口扭曲血流不畅，输血、输 液等原因容易发生肺水肿。 1.适当应用多巴胺及多巴酚酊胺，肾上腺素，米力农等药物，加 强心肌收缩力，适当减低后负荷。 2.合理补充血容量，并加强利尿。术后早期，应保持HCT不超过 40%，HCT﹤40%时，可以输血；如果HCT﹥40%时，则要输浆。 在调整容量过程中，随时监测，在保证有充分的心排出量基础上， 将LAP控制到最低8~10mmHg。 3.重视肺部听诊，注意肺底部有无罗音及观察痰的性质或有无泡 沫血痰。
PDA
喉返神经损伤的观察
拔除气管后嘱病人发声，若有声音嘶哑、饮水呛咳等喉返神经损伤症状 时，可给激素（地塞米松）治疗3天。同时应VitB1,VitB12, 谷维素等营养 神经药物。饮食上应特别注意，防止病人饮水时误吸，继发肺部感染。应 吃普食或米糊、藕粉等粘稠食品。
乳糜胸的观察
若术中损伤胸导管，术后2~3天可出现乳糜胸。应安置胸腔引流管，禁 食，补充葡萄糖液或静脉高营养。引流液减少可逐渐给予低脂肪、高蛋白 饮食。
胸腔引流液的观察
间断挤压引流管，当出现血性引流量持续2小时大于4ml/kg/h，应考虑是 否有活动性出血，及时向医生报告并作好二次开胸等急症手术的准备。
呼吸道护理
有效的胸部体疗，鼓励病人深呼吸、咳痰，防止出现肺不张。
ASD
手术方法 右房切口 缝合/补片
ASD
心律失常
术后可能出现各种心律失常（房性或室性期前收缩、结性心律、房室脱节、 房颤和房室传导阻滞、心动过缓等）。少数上腔型房缺，右房切口太靠近窦 房结，术中易损伤窦房结，产生窦性或交界性心动过缓，需安装起搏器。应 激、牵拉、水肿等可引起短暂性心律失常，应密切观察病人心率、律变化， 配合医生做相应的处理。
房缺伴肺动脉高压者，参见肺动脉高压术后护理。
VSD
手术方法
右房切口：可以避免损伤传导系统； 有利于维护右室功能 右室切口：有损伤传导系统造成传导 阻滞的危险；右室受损，术后心功能 可能会受影响
VSD
心律失常：
出血以及机械性损伤等，术后均可出现心动过缓、Ⅲ゜房室传导阻 滞。术后应注意：出现房室传导阻滞或心率减慢时，常静脉输入异 丙肾上腺素（0.01~0.2μ g/kg/min），同时给激素或极化液等心肌 营养药物。如术中已安好临时起搏导线，应启动起搏器，并进行监 护。 2．术后出现室性早搏>6次/分，应静脉给利多卡因（1㎎/㎏/次）， 必要时可重复3次。然后用2：1或3：1的利多卡因维持静脉点滴。
1. 保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。观察血 痰的性质及量的变化。 2. 严格限制入量，治疗肺水肿。按医嘱及时补充血浆 及白蛋白，加强利尿。
TOF
循环功能的维护
1. 术后常应用多巴胺及多巴酚丁胺，以增强心肌收缩力， 增加心脏兴奋性。 2. 在维护心功能的同时，还要调整血容量，注意边调整药 液输入的速度，边补充容量，使病人的动脉压、中心静 脉压维持在一个最佳状态。 3. 适当利尿，用呋塞米（速尿）效果较好，尿量应略多于 入量，利尿不充分时，肝脏可肿大，应每日触诊肝脏， 并记录出入量。 4. 术中使用超滤的病人，术后应适当补充晶体液，以降低 血液的粘稠度。