血管性认知障碍

第八章 脑血管疾病
第八节 血管性认知障碍
诊断及鉴别诊断 1. 诊断 2011年中华医学会神经病学分会痴呆与认知障 碍学组写作组在VCI病因分类的基础上，提出以 下VCI及其分类诊断标准.
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诊断及鉴别诊断
一、VCI的诊断 （一）VCI诊断 需具备以下3个核心要素： 1．认知损害 主诉或知情者报告有认知损害，而且客观检查 也有认知损害的证据；或/和客观检查证实认知功能较以 往减退。 2．血管因素 包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶 体征、影像学显示的脑血管病证据，以上各项不一定同 时具备。 3. 认知障碍与血管因素有因果关系 通过询问病史、格检查、 实验室和影像学检查确定认知障碍与血管因素有因果关 系，并能除外其他导致认知障碍的原因。
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辅助检查 2. 神经心理检查 常见特征为额叶-皮质下功能损害，抽象思维、 概念形成和转换、信息处理速度等执行功能损害 突出，而记忆力相对保留，但执行功能障碍不能 作为VCI的特征性诊断指标，应对VCI进行全面 的神经心理学评估
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诊断及鉴别诊断 （二）VCI的程度诊断 1.VCIND 日常能力基本正常；复杂的工具性日常 能力可以有轻微损害；不符合痴呆诊断标准。 2.VaD 认知功能损害明显影响日常生活能力、 职业或社交能力，符合痴呆诊断标准。
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临床表现及亚型 2. 血管性痴呆（vascular dementia，VaD） 多在 60 岁以后发病，有卒中史，呈阶梯式进 展，波动病程 表现为认知功能显著受损达到痴呆标准，伴有 局灶性神经系统受损的症状体征。VaD患者的 认知障碍表现为执行功能受损显著，如制定目 标、计划性、主动性、组织性和抽象思维以及 解决冲突的能力下降；常有近记忆力和计算力 的减低。可伴有表情淡漠、少语、焦虑、抑郁 或欣快等精神症状
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治 疗 2. 认知症状的治疗 （1）脑保护治疗 （2）胆碱酯酶抑制剂 （3）NMDA受体拮抗剂 （4）神经保护和营养因子
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治 疗 3.对症治疗 出现的抑郁症状，可选用选择性5-羟色胺再摄取 抑制剂（SSRIs）； 出现幻觉、妄想、激越和冲动攻击行为等，可短 期使用非典型抗精神病药物如奥氮平、利培酮等。
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诊断及鉴别诊断 2. 鉴别诊断 （1）阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD) （2）Pick病 （3）路易体痴呆(Dementia with Lewy bodies, DLB) （4）帕金森病痴呆(Pakinson’s disease dementia)
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概 述 血管性认知障碍（vascular cognitive impairment, VCI）是指脑血管病危险因素（如 高血压病、糖尿病和高脂血症等）、明显（如脑 梗死和脑出血等）或不明显的脑血管病（如白质 疏松和慢性脑缺血）引起的、从轻度认知障碍到 痴呆的一大类综合征，涵盖了血管源性认知损害 从轻到重的整个发病过程。VCI的概念是在重新认识
诊断及鉴别诊断 二、VCI诊断成立后需进行以下分类诊 断 1．危险因素相关性VCI （1）有长期血管危险因素（如高血压病、糖尿病、 血脂异常等）； （2）无明确的卒中病史； （3）影像学无明显的血管病灶（关键部位无血管病 灶，非关键部位大于1cm的血管病灶等于或少于 3个）。
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血管性痴呆（vascular dementia，VaD）概念的基础上 提出的 。
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病因及发病机制 缺血性卒中、出血性卒中、脑缺血缺氧或脑灌注 障碍等原因均可导致VCI 发病机制一般认为是脑血管病或其危险因素引起 的病变涉及额叶、颞叶及边缘系统，或病变损害 了足够容量的脑组织，导致记忆、注意、执行功 能和语言等高级认知功能的受损
辅助检查
Hachinski缺血量表(Hachinski ischaemic score, HIS)≥7分支持VD诊断，可与AD等神经变 性疾病鉴别
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辅助检查 3. 神经影像学检查 提供支持VCI的病变证据，如卒中病灶的部位、 体积，白质病变的程度等。MRI对白质病变、腔 隙性梗死等小血管病较CT更敏感。神经影像学 检查还能帮助对VCI进行分型诊断，并排除其他 原因导致的认知障碍，如炎症、肿瘤、正常颅压 脑积水等。
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概述 第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 第七节 第八节 短暂性脑缺血发作 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑血管疾病的危险因素及其预防 其他动脉性疾病 颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 血管性认知障碍
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Vascular Dementia, VD
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临床表现及亚型 出血性痴呆 皮质下动脉硬化性脑病（ Binswanger disease ） 伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传 性脑动脉病（CADASIL）
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辅助检查 1. 实验室检查，包括： ①查找VCI的危险因素，如糖尿病、高脂血症、高 同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征等 ②排除其他导致认知障碍的原因，如甲状腺功能 低下、HIV感染、VitB12缺乏、结缔组织病、梅 毒性血管炎、肝肾功能不全等
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诊断及鉴别诊断 （2）AD伴脑血管病 ①临床符合AD特征：隐袭起病，缓慢进展，以情 景记忆为核心认知损害。病程中发生脑血管病， 可使已存在的认知损害加重； ②影像学有海马和内侧颞叶萎缩，同时有本次脑 血管病的证据； ③高龄发病，有AD家族史支持诊断； ④脑脊液tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高， Aβ42降低支持诊断。
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诊断及鉴别诊断 （3）低灌注性 ①有导致低灌注的病因：如心脏骤停、急性心肌 梗死、降压药物过量、失血性休克、脑动脉狭窄 等； ②认知障碍与低灌注事件之间有明确的因果及时 间关系。
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诊断及鉴别诊断 3．出血性VCI （1）明确的脑出血病史（包括脑实质出血、蛛网膜 下腔出血、硬膜下血肿等）； （2）认知障碍与脑出血之间有明确的因果及时间关 系； （3）急性期影像学可见相应的出血证据。
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诊断及鉴别诊断 4．其他脑血管病性VCI （1）除上述以外的血管病变，如脑静脉窦血栓形成、 脑动静脉畸形等； （2）认知障碍与血管病变之间有明确的因果及时间 关系； （3）影像学显示有相应的病灶。
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诊断及鉴别诊断 5．脑血管病合并AD （1）脑血管病伴AD ①首先有脑血管发病病史，发病后一段时间内逐 渐出现以情景记忆为核心的认知障碍，这种记忆 障碍不符合血管病变导致记忆障碍的特征； ②影像学有脑血管病的证据，同时存在海马和内 侧颞叶萎缩； ③高龄发病，有AD家族史支持诊断； ④脑脊液总tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高， Aβ42降低支持诊断。
诊断及鉴别诊断 2．缺血性VCI （1）大血管性 ①明确的脑卒中病史； ②认知障碍相对急性发病，或呈阶梯样进展； ③认知障碍与卒中有明确的因果及时间关系； ④影像学显示大脑皮质或皮质下病灶（直径>1.5 cm 。
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诊断及鉴别诊断 （2）小血管性 ①有或无明确脑卒中病史； ②认知障碍相对缓慢发病； ③影像学显示有多发腔隙性脑梗死或广泛白质病 变，或两者并存。
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临床表现及亚型 1. 未 达 到 痴 呆 的 血 管 性 认 知 障 碍 （ vascular cognitive impairment no dementia,VCIND） 多有脑血管危险因素，如高血压和糖尿病等， 或有明显或不明显的脑血管病史 表现为认知功能轻度损害，但未达到痴呆的诊 断标准。认知损害可以突然出现，也可隐袭起 病，表现为记忆力下降，抽象思维、判断力损 害，伴个性改变，但日常生活能力基本正常
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临床表现及亚型 依据病灶特点和病理机制的不同，临床上将VaD 分为多种类型: 多 发 梗 死 性 痴 呆 （ multi-infarct dementia ， MID） 关 键 部 位 梗 死 性 痴 呆 （ strategic infarct dementia，SID） 分 水 岭 梗 死 性 痴 呆 （ dementia with borderzone infarction）
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治 疗 VCI如能早期诊断，预后相对较好，治疗主要包括： 病因治疗 改善认知功能 对症治疗
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治 疗 1. 病因治疗：预防和治疗脑血管病及其危险因素 是VCI治疗最根本的方法。包括： （1）治疗高血压 （2）抗血小板聚集治疗 （3）控制糖尿病 （4）降低胆固醇水平
第八章 脑血管疾病Baidu Nhomakorabea
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预 后 预后与引起血管损害的基础疾病和颅内血管病灶 的部位有关。 平均生存时间为 8 年，主要死亡原因为肺部感染 和心脑血管疾病。
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分 类 1. 危险因素相关性 2. 缺血性 （1）大血管性 （2）小血管性 （3）低灌注性 3. 出血性 4. 其他脑血管病性 5. 脑血管病合并AD
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临床表现及亚型 VCI临床表现具有明显的异质性，按照起病形式 可以分为： ①急性或突然起病，如多发梗死性、关键部位梗 死性或颅内出血所致的认知障碍 ②慢性或隐袭起病，如脑小血管病所致认知障碍 按照认知损害程度可以分为未达到痴呆的血管性 认知障碍（vascular cognitive impairment no dementia,VCIND）和VaD