周围神经损伤的临床诊断与康复治疗

（二）损伤严重程度评定 （Sunderland 分度）
I 受损局部出现暂时性传导阻滞，纤维完整性无损，无变性， 常于3-4星期内完全恢复
II 轴突中断，但轴突周围结构完好，故轴突可以以每日12mm的速度再生
III 轴突中断，神经内膜管损伤，但神经束膜改变较少，故 神经束的连续性尚完整。伴有一些轴突缺失。由于神经内 膜有不同程度的纤维化，影响再生和恢复，故虽可自行恢 复，但恢复不完全
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2) 正中神经：正中神经损伤多数发生在前臂部， 以切割伤或腕管综合症较多见。 其典型的损伤表现为桡侧三个半指不能 屈曲( 称之为猿手) ，桡侧三个半指感觉障 碍，大鱼际肌萎缩，拇指外展及对掌能力 减弱。
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3) 尺神经：尺神经多因前臂切割伤或尺神经沟 受压所致。尺神经主要支配手内在肌，损 伤后对手部完成精细动作影响很大。 其典型的损伤表现为环指和小指的掌指 关节过伸而指间关节不能伸直( 称之为爪形 手)，小鱼际肌萎缩。
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2 感觉脱敏治疗 感觉过敏表现为正常情况下不
引起疼痛的刺激在受累的区域引起疼痛。常见于 各种原因引起的神经末梢损伤后再生神经的皮肤 感觉区。 形成错误姿势或因长期废用而致残。 脱敏疗法以提高疼痛阈值为基础，通过连续不断 地增加刺激使患者对疼痛的耐受力逐渐增加，从 而使患者去除各种不愉快的感觉，逐渐适应和接 受该刺激强度。
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4) 桡神经：多发生于肱骨干骨折，肘关节附 近骨折脱位以及切割伤。 其典型的损伤表现为腕下垂，手背拇指 蹼区皮肤麻木，掌指关节不能伸，拇指不 展；但肘以下的桡神经低位损伤不出砚腕 下垂。
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5）胫神经：最常引起的症状为跗管综合征。 其疼痛和感觉异常可见于踵的中间部位及 足的趾肌部位，足弓中间部分可以伴或不 伴症状，取决于患者各自独特的隐神经感 觉分布区域。 扁平足等足部畸形常会出现此类足部损 伤。
c. 神经断裂( neurotmesis) ：即包括轴索、髓鞘、 神经膜完全横断，必须经过神经缝合和( 或) 神经 移植，否则功能不能恢复。
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病理 主要损害 解剖连续性
神经断裂 完全解体
可丧失
轴突断裂
神经纤维断裂 雪旺鞘保持 保持
症状 运动瘫痪 肌萎缩 感觉障碍 自主神经障碍
电诊断 变性反应 病灶远端神经传导 运动单位动作电位 纤颤电位
周围神经损伤的康复 治疗
复旦大学附属华山医院康复医学科 胡永善 教授、主任、博导
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创伤外伤中的常见问题-周围神经损伤
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一、概述
周围神经损伤(peripheral nerve injuries)是指 周围神经干或其分支受到外界直接或间接 力量作用而发生的损伤。
直接作用于神经本身及其功能，也可以降 低神经抵抗继发损伤的能力。
点辨别力。 周围神经损伤后，感觉缺失区域逐渐减小（感
觉独立带），同时不完全感觉区域增大（感觉 中间带）提示其他神经吻合支的形成。 在恢复过程中，先出现痛觉、温度觉及排汗功 能恢复等，接着出现轻触觉、振动觉及本体感 觉，而最能反映功能恢复的情况可能是两点辨 别力的恢复。
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自主神经功能检查 有排汗功能、毛发运 动和血管收缩活动功能紊乱，有局部皮肤 光润、发红或发钳，无汗、少汗或多汗， 指( 趾) 甲粗糙、脆裂等临床表现。
1）神经电生理诊断 肌电图和神经传导速度检查既对周围神经损 伤程度判断有重要参考价值，又可作为监 测与评价周围神经损伤后神经再生与功能 恢复的重要手段
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完全性损伤早期，所支配肌肉可完全无电位活动， 2—4 周后出现纤颤波。后期，肌肉获得重新支配 时主动运动电位出现，纤颤波逐渐失。如神经未 能恢复，久后肌肉可严重萎缩变性，纤颤波也渐 消失。
wk.baidu.com择适当的方法 根据目的、疾患、时期以及肌 力的级别不同选择被动运动、辅助主动运动、 主动运动、抗组运动等不同的训练方法。
科学的设计运动量 根据超负荷原则，结合患者 具体情况，设计足够的运动量，一般不少于 1RM的60%，且应坚持6周以上的训练
充分固定运动肢体的近端，防止出现代偿动作
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向患者说明训练的目的和方法，得到患者的合 作，训练中要随时鼓励患者，提高其训练的信 心
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2 牵引治疗
牵拉的力：应持续稳定而柔和，有炎症时，炎症 越重，牵拉应越轻柔
牵拉的时间：应持续一个时期，使紧缩的肌肉和 受限的关节缓缓地伸展开
牵拉的程度：不要超过患者疼痛的耐受范围 牵拉的作用点：要准确地落在被牵拉的组织的张
力最大点上 牵引关节时所用力要比牵拉肌肉时稍小 牵引应从简单的牵引逐步过渡到较高级的水平，
a. 臂丛上部损伤：为 C5、C6 神经损伤。临床表 现主要是肩不能上举、外展、肘能伸不能屈，屈 伸腕无力，上肢外侧感觉缺失。
b. 臂丛下部损伤：为C8 - T1 神经损伤。临床表 现主要是手的捏握及对掌对指功能丧失，上臂内 侧感觉缺失。若颈交感神经纤维损伤则出现霍纳 ( Honer) 征。
c. 全臂丛损伤：从C5 – T1神经都有不同程度的损 伤。可引起整个上肢下运动神经元性瘫痪及感觉 障碍，腱反射消失。
部分损伤时，主动收缩时运动单位波减少。神经 恢复的早期出现低幅度的运动单位波，并有较多 的多相波。如运动单位波数数量不增，则提示预 后不佳，应考虑手术干预。
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2）（核）磁共振影像学（MRI） 3）其他 利用直流-感应电检查法、强度-时
间曲线检查法或中频电检查法 等
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（四） 实用功能评定 （五）疼痛评定及心理评定
个体化给药方案。 可选药物有：三环类抗抑郁药（阿米替林、去甲
如果皮肤浸入水中能够皱缩或者有排汗能 力，则说明周围神经不完全损伤。
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深肌腱反射检查 腱反射减弱或消失，可以判断损伤是否完 全性。
关节活动度检查 在损伤早期治疗中应积极预防关节挛缩形 成。当受累关节出现关节挛缩时应行进行 关节ROM检查，并制定有效的治疗及预防 挛缩加重方案。
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实验室检查
恢复 手术修复 恢复速度 性质
完全 进行性 完全 完全
有 无 无 有
主要 修补后1-2mm/d 不完全
完全 进行性 完全 完全
有 无 无 有
不需要 每日1-2mm/d 完全
神经失用症
较大纤维的选择性脱髓 鞘 无轴突变性 保持 完全 很少 常无 常无 无 有 无 偶见 不需要 迅速、数日或数周 完全
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（一）预防肌萎缩的康复治疗
1 电刺激 用电流刺激神经或神经肌肉传导点，能减
缓失神经支配肌肉的萎缩。对肌力为“0”级 的肌肉。常用的方法为低频脉冲电疗法。
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2 中枢冲动传递 在完全性周围神经损伤尚未出现临床恢复
的迹象时，指导患者反复地通过主观努力， 试图引起相应瘫痪肌群的主动收缩 即使相应的大脑皮质运动区及脊髓前角细 胞兴奋，发放离心冲动，沿神经轴索传递 至神经再生部位 有利于活跃神经的营养再生机制，促进周 围神经纤维的再生。
从少数几次每肌群的牵张开始逐步过渡持续的牵 引
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当水肿组织易撕裂，当有任何炎症时，关节囊和 副韧带的牵张强度都比正常减少50% ，因此对有 水肿或炎症组织的牵拉应特别小心
牵引的次数应取决于上次牵引的效果，牵引后只 要肌肉紧缩或关节活动受限再度出现，均可考进 行牵引
由于结缔组织在 20-300C下伸长到规定长度时所需 的力比在430C 时的大3 倍，所以最好在用热疗方 法使局部温度上升到430C 左右再进行牵引
第二阶段 让患者先睁眼看着刺激患区的皮肤，然 后闭上眼睛，继续在同一部位以同样强度的刺激 去刺激皮肤，要求患者努力去比较、体会。或者 先让患者闭上眼睛，刺激患区皮肤，然后睁眼看 着医护人员继续重复刚才同样强度的刺激，要求 患者努力去回忆、比较。
第三阶段 让患者闭上眼睛，同时刺激健、患两侧 肢体皮肤，要求患者去比较、体会。
继发损伤原因有感染、疤痕组织及骨折愈 合组织形成、血管病变（如动脉瘤、动静 脉畸形、动脉关闭不全、局部缺血等）。
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周围神经损伤后常伴有局部组织损伤或骨 折，因此神经损伤症状常在损伤早期临床 检查中被忽视。但受伤早期对周围神经损 伤与否及损伤程度分级的明确诊断对治疗 及预后产生关键作用
肢体受创伤后有以下一些危险因素会导致 直接或继发神经损伤：骨折合并脱位、开 放性骨折、高速冲击伤和血肿（使神经损 伤发生率提高4倍）
IV 轴突数量明显减少，所有神经束膜广泛受累，瘢痕化严 重，不能自行恢复，需手术切除瘢痕后重新缝接吻合
V 神经干完全断裂，两端完全分离，需手术才能修复
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（三）周围神经损伤诊断方法
1 临床表现 2 临床专科检查包括 3 实验室检查
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临床表现
1 ) 臂丛神经：临床上根据臂丛损伤部位的高低，可 分为：
手法牵引有困难或效果欠佳时，可用重锤滑车等 方法作较长时间的牵引
牵引应在患者完全松弛的状态下进行，牵引时患 者呼吸慢而有节律
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3 连续被动运动 (continuous passive motion ，CPM) 周围神经损伤伴骨折等情况发生时，术后 早期应用CPM可对预后有积极作用。
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（四）感觉障碍和疼痛的康复治疗
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治疗方式：
治疗时首先要保护过敏的皮肤部位，利用音叉、 橡皮、按摩器等从产生较间断而轻柔的振动按压 开始逐渐过渡到产生较强而持续的振动，并辨别 各种质地的材料或开始逐渐识别产生振动的物品。
最后训练患者在工作模拟和ADL训练中，用疼痛 部位参与活动。
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3 药物治疗 联合应用不同种类药物，在治疗过程中逐步制定
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二、周围神经损伤诊断与评定
（一）周围神经损伤分类（Seddon 分类）
a. 神经失用( heurapraxia) ：暂时的神经功能传导 阻滞，一般在6 周内神经功能可以恢复。
b. 轴索断裂( axonotmesis ) ：轴突在鞘内发生断裂， 神经鞘膜保存完好。损伤部位远端神经的感运动 和自主神经功能全部丧失，并发生华勒变性。轴 突再生时一般不会发生迷路，其神经功能恢复接 近正常。但在神经被牵拉的部位可能由于扭转力 的关系，被扭转的神经出现结构瓦解，再生时出 现轴索迷途，叉支配会不可避免地发生。
1 感觉再教育 适用于能够感觉到针刺、温 度变化以及压力，但触觉定位、两点分辨 以及触觉识别功能受损的患者。
可分三个阶段进行，可以依次进行，也可 以同时重复训练，一天数次。刺激的强度 逐渐从强到弱。训练时要注意既要有难度 又不能使患者产生畏难和沮丧的心情。
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第一阶段 让患者看着医护人员用刺激物分别刺激 患者的健、患两侧肢体的皮肤，要求患者努力去 体验、对照。
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6）腓神经：其受压最常发生于腓骨头后方。 临床表现为踝背伸、趾背伸及足外翻无力， 伴小腿外侧区域感觉异常。
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临床专科检查
肌力及肢体周径检查 发现周围神经损伤区域肌力下降，损伤2周 后50%-70%的肌纤维会发生肌萎缩。
临床表现为迟缓性瘫痪，肌张力降低，肌 肉萎缩。
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感觉检查 包括针刺觉检查、轻触觉检查及两
避免持续的握力训练或训练时屏气 避免肌肉或关节炎症、肿胀的发生 避免患者当时或24小时后仍感关节肌肉痛 关节不稳定患者不可行抗组训练
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（三） 关节活动度的 维持与改善训练
1 徒手被动关节活动度维持训练
a) 肩关节-半脱位、内收、内旋； b) 肘关节-屈曲和伸展； c) 腕关节-掌屈、尺偏； d) 掌指关节-伸展； e) 髋关节-屈曲、外旋； f) 膝关节-屈曲、外展； g) 踝关节-趾屈、内翻。
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三、治疗
➢ 保守治疗（康复治疗和药物） ➢ 手术（松解术、缝接术、移位术） ➢ 手术后康复治疗
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康复治疗
（一）预防肌萎缩的康复治疗 （二）肌力增强训练 （三）关节活动度的维持与改善训练 （四）感觉障碍和疼痛的康复治疗 （五）运动协调性训练 （六）矫形器和外固定支架的应用 （七）心理康复 （八）全身状态的保持 （九）肿胀防治 （十）作业治疗和ADL训练，社会环境改造
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3 肌电反馈训练及肌电反馈电刺激法 当周围神经损伤后罹患肌肉出现一定的运
动电位，但尚未出现或仅有微弱的肌肉收 缩时 (1) 肌电生物反馈训练法 (2) 肌电生物反馈电刺激法
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（二）肌力增强训练
1 训练方法： 按照肌肉收缩的形式可以分成：等长收缩、 等张收缩及等速收缩收缩三类。
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2 增强肌力训练注意事项：