肺癌的诊断和治疗进展(李时悦)

肺癌的诊断和治疗近况

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，在男性恶性肿瘤中居首位。发病率连续上升，特别在大城市情况更为明显，其病死率在城市人口恶性肿瘤死亡中居首位。但肺癌的诊断和治疗还存在很多问题，十多年前的资料显示，明确肺癌的患者70％～80％为晚期，早期肺癌的诊断率为10％；肺癌总的5年生存率为10％～13％，但T1N0期的5年生存率可高达80％。近年来，肺癌的诊断和治疗取得了不少进展。在美国，据最新的资料显示，肺癌的发病率及死亡率已出现下降的趋势。（一）诊断方面

（1）痰

常规涂片、染色找癌细胞阳性率很低。近年来，为提高其敏感性，对痰细胞学检查引入了分子生物学方法，并使人们重新认识痰细胞学检查在早期诊断的重要作用。

A．痰标本的免疫染色：应用单克隆抗体检测痰标本，可使检测阳性率明显提高，但特异性为70％～88％左右。

B．痰标本中肺癌相关基因的检测：应用PCR的方法对痰中脱落细胞进行肺癌相关基因的检测，可检测出P53突变、K－ras突变

等。从而提供了一种从痰发现肿瘤细胞的方法。

（2）支气管肺泡灌洗液（BALF）

支气管肺泡灌洗液中有肺泡巨噬细胞、淋巴细胞及正常或异常的上皮细胞。利用分子生物学的方法检测BALF中基因的改变，从而更早的发现肺癌。

（3）外周血

外周血中存在多种可溶性的肿瘤特异性标志物，传统的免疫细胞化学方法是用单克隆抗体去检测肿瘤患者外周血中的特异性抗原，特异性较低。目前已经能够用分子生物学的方法来检测外周血中肿瘤细胞的异常DNA，或直接检测外周血中的肿瘤细胞。

A. 癌标志物：迄今尚无任何一种可靠的血清癌标志物用于诊断或普查

肺癌。目前已用于临床测定的如组织多肽抗原(TPA)、癌胚抗原(CEA)、鳞癌

抗原(Scc-Ag)、CYFRA21—1等对NSCLC的诊断有一定意义。神经特异性烯醇酶(NSE)、蛙皮素(bombesin)、肌酸磷酸激酶同工酶BB(CPK—BB)、胃泌肽(GRPC)等测定对SCLC诊断有利。如采用多个指标联合检测，有可能提高检出率。

B.外周血中的肿瘤性DNA：肿瘤患者血浆中的DNA同正常人比较明显增

高，通过分子生物学技术可在血浆中检测出异常的肿瘤DNA，包括癌基因的突变和扩增、微卫星改变、基因的异常甲基化以及病毒DNA（病毒相关肿瘤）等。

C.循环中恶性肿瘤细胞：恶性肿瘤细胞可以通过血液或者淋巴细胞转移，

用分子生物学方法（如RT－PCR、端粒酶活性等）可以检测循环中微量的肿瘤细胞。

分子生物学技术为肺癌的早期诊断提供了一种可能，但目前多处于试验阶段，作为临床实用尚有一定的距离。

（4）荧光支气管镜检查

应用波长为400～440nm的蓝光照射支气管粘膜，正常组织发出氯光，原位癌、早期浸润癌会发出红光。利用这一特性可提高早期肺癌的诊断率，文献报道可达1.3～6倍。

（5）低剂量螺旋CT（LDCT）

LDCT同常规CT比较，优势是：在20～30秒内通过一、二次屏气可扫描整个胸部，消除了呼吸相不一致导致的层面不连续，避免了漏扫和重复扫描，减少心脏和大血管搏动产生的伪影，能够精确显示肺内小结节的细微结构和边缘特征，且其放射量小，仅是传统CT的1/6，胸部X光片的10倍。目前的初步结论是，LDCT比胸部X光片有更高的敏感性，其检出肺内小结节是X 光胸片的10倍，且发现的肺癌中有80％～85％为I期。

（6）PET（正电子发射体层扫）

应用同位素标记的脱氧葡萄糖（18F-FDG）注射到体内，脱氧葡萄糖隆聚在代谢活跃的组织，并发出射线――β＋，通过一定的设备和方法，测定其聚集的程度，从而达到定性诊断的目的。文献报道其敏感性为95％，特异性为85％。

PET只对直径>6毫米以上的结节有效；对炎症、肉芽肿特异性差较差，但对良、恶性肿瘤的特异性较高，临床上用于肿瘤的诊断，分期，疗效判断等。

目前已有结合PET和CT优点的仪器PET－CT，既有CT对病灶结构显示较清晰的特点，又可通过PET了解病灶的生理和代谢性信息，可进一步提高肺癌的诊断。

（二）治疗方面

（1）新辅助化疗

即使是非小细胞肺癌，术后5年生存率也不够理想，而第一次复发约四分之三是远处转移，说明肺癌有早期转移的可能性。因此提出在术前应用行辅助化疗，特别是IIIa期非小细胞癌。较常用的药物组合有“顺铂＋丝裂霉素＋长春新碱”和“健择＋顺铂”。

（2）基因治疗

肺癌的发生发展涉及多种基因改变。随着自靶细胞导入基因技术的提高，人类疾病的基因治疗已成为可能。应用重组的、无复制能力的病毒载体，将目的基因导入肺癌细胞，以抑制基因的表达可取代突变的肿瘤抑制基因，从而控制肿瘤细胞的增殖和发展，已成为肿瘤生物治疗的一种新方法。目前国内已有第一个用于临床的基因治疗药品“今又生”，它是腺病毒载体与人p53基因重组的肿瘤基因治疗制品，腺病毒感染将p53基因导入肿瘤细胞，表达P53蛋白，从而发挥抑制细胞分裂，诱导肿瘤细胞凋亡的作用，而对正常细胞无损伤，在临床已取得一定的疗效。

（3）肺癌的靶向治疗

由于肿瘤分子生物学的研究进展，目前已经发现一些造成肿瘤细胞生长、分化的靶点，因此围绕这些生物靶点的治疗称为肺癌的靶向治疗。目前肺癌治疗的靶向药物有：（1）ZD1839 又称Iressa或Gefitinib。；（2）C225：为一种人源化的EGFR单抗；（3）Herceptin：人源抗P185单抗；（4）OS1774（Tarceva）：酪氨酸酶抑制剂。

（4）放射治疗

肿瘤的立体形态是不规则的，而且往往和周围的正常组织互相交错。理想的

放疗是放射线只照射肿瘤，而不照射肿瘤周围的正常组织。目前的技术还不能达到，但可以使放射高剂量区的立体形态符合肿瘤的形态，使周围的正常组织受到最低剂量的照射，基于这一目的而出现的技术有三维适形放疗（3DCRT），而且进一步发展到更高级的调强放疗（IMRT）。IMRT的适形性明显优于3DCRT，能使高剂量的立体分布适合外形非常不规则，甚至怪异的肿瘤，特别是肿瘤和一些重要正常组织和脏器非常接近或互相交替的情况。IMRT是放射治疗历史中一个革命性的进步。结果显示，3DCRT和IMPT可明显提高有效率和减少副作用、并发症。

21世纪初治疗放疗发展的主要方向是多维适形放疗（MD－CRT），即在物理剂量的三维适形的基础上，再结合根据肿瘤的生物学和放射生物学等方面的特性所决定的生物适形，形成多维适形放疗。

（6）其他

支架、激光、光动力学（PDT）、药物局部注射等方法治疗大气道肿瘤，射频消融减瘤手术姑息疗法等。

肺癌的治疗既要规范又要个体化。我们已经进入循证医学时代，在肺癌的治疗领域不仅在临床实验研究中越来越多的采用循证医学的研究方法，而且在临床治疗实践中越来越注重运用最佳的科学证据，在肺癌的治疗中目前治疗过度和治疗不足同时存在，不少肺癌的疗效不甚理想，究其原因与一部分肺癌患者未能得到规范化治疗不无关系。因此，肺癌的规范化治疗是其治疗的基础和核心。但由于每位肺癌患者的病情、分期和体质状况不尽相同，因此医生应根据患者的基本情况制定基本的治疗原则，然后再根据病人的具体情况综合判断制定治疗细节，这种既规范又个体化的治疗方案才能使患者最大获益。

广州呼吸疾病研究所李时悦