教师健康状况信息登记表 (台账2)

潞城区育才小学教师健康状况信息登记表（台账2）

填表日期：2020 年4 月30 日——5 月31 日

教师姓名性别身体

状况

联系

电话

身份

证号

家庭住址

日期体温行动轨迹及密切接触人员

日期体温行动轨迹及密切接触人员

4 月30 日

5 月1

6 日

5 月1 日 5 月17 日

5 月2 日 5 月18 日

4 月30 日以来行动轨迹及密切接触人员5月3 日

5 月19 日

每日体

5 月4 日 5 月20 日

温记录

5 5 5 21

月日月日

2 次

5 月

6 日 5 月22 日

（10:00

5 月7 日 5 月23 日

之前，

5 月8 日 5 月24 日

下午

5 9 5 25

月日月日

6:00之

5 月10 日 5 月2

6 日

前）

5 月11 日 5 月27 日5 月12 日 5 月28 日5 月13 日 5 月29 日5 月14 日 5 月30 日5 月15 日 5 月31 日

以上为本人亲自填写并校对无误，情况属实。如反映情况不实，自愿承担由此带来的一切责任，自愿接受组织处理。

教师本人签字: