合理用药案例分析 (北京医院药学部)

口服，每次0.2g，每天2 次; 口服，每次0.5g，每天3 次;
钙尔奇D-60 口服，每次1 粒，每天1 次。
建议：
医师重开处方或建议患者在服用这3 种药物时分别间隔2～3h。
案例 处方错误或隐患
处方9 男， 52 岁。临床诊断: 胃食管反流性咳嗽。有冠心 病史，窦性心动过缓。
处方: 法莫替丁片，每次20mg，每天2次。早、晚餐后或睡前服 多潘立酮片，每次10mg，每天3次。饭前15~30分钟服用 分析:
处方4：男
年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质
4.头孢唑林剂量过大。成人每次0.5～1g，一日2～4次 静注或静滴。难治性或严重感染可增加剂量至6g/d 。 5.头孢唑林静脉滴注溶媒选择不当:本药1g（效价）溶 于注射用水、氯化钠或葡萄糖注射液10ml中，缓慢静 脉注射。另外可加入补液中静脉滴注，但不得使用注
法莫替丁为H2 受体抑制剂，能抑制心律传导，致使窦性心动过 缓和心律失常。患者本身就有窦性心动过缓症状，服用该药可加重患 者病情，建议医师改用别的药物。
案例:消痛贴膏
2011年排第二，总
计11600.3万元。
2012年排第二，总 计18373.1万元。
年增长率58.38%
案例 用法错误
处方9 男， 52 岁。临床诊断:腰肌劳损和陈旧性 伤痛。
更有效！ 更经济！
更满意！
更科学！
“有效人群” “无效人群”“毒性人群”
药物治疗的有效性和毒性个体差异
药物
治疗无效率
药物ADR严重
全球死亡主要原因第
4~6 位
我国因药物不良反应
住院人数： 250万/ 年; 因药物不良反应 死亡人数：20万/年
无效
安全有效
相同剂量、不同体内药物浓度和总量
合理用药：现实意义
据联合国公报，除正常和疾病外，全球人类主要非正常死因排序为: 2005年全球人口非正常死因排序和人数（万人）
排序 非正常死因 死亡总数 ————————————————————————— 1 2 3 药品不良反应和不良事件 工伤 自杀 201.0 110.0 101.0
4
5 6 7 8
分析： 1.氟喹诺酮类不应与含多价金属离子的药物同服，必要时胃黏膜保 护剂与氟喹诺酮类分开服用，至少间隔2小时。 2.老年男性50%以上均并发前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列 腺的症状。 3.同时患有心律失常，阿托品 每日三次服用，可加快心律，可以改 为痛时半片到1片。
案例
处方错误或隐患
10Y 急性扁桃体炎
射用水溶解（因溶液不呈等张）。
案例
处方错误或隐患
处方5 患者
男性
26岁
急性细菌性肠炎 腹泻
头孢呋辛酯胶囊
250mgx24＃/250mg tid
地衣芽孢杆菌胶囊 250mgx40＃ /500mg tid
蒙脱石散
3gx10＃ / 3g
tid
（未明确提示患者使用方法）
处方5 患者 分析:
男性
26岁
急性细菌性肠炎 腹泻
CYP3A4抑制剂最常与他汀类药物发生相互作用，占70%以上。
wk.baidu.com 案例
处方7 患者 女
处方错误或隐患
46岁
急性支气管炎诱发哮喘
处方: 茶碱缓释片 左氧氟沙星片 0.1ｇx 24 ＃ 0.1ｇx / 0.1ｇ bid bid
20 ＃ / 0.2ｇ
处方7 患者
女
46岁
急性支气管炎诱发哮喘
不合理原因：药酶抑制作用 分析: 茶碱主要以肝细胞色素Ｐ450酶系为介导代谢。左氧氟沙 星可以抑制Ｐ450族同工酶,可抑制茶碱代谢, 茶碱浓度升高,易 出现相应药物的不良反应。
皮试?
上感?
司机？
痰多
案例 处方错误或隐患
处方2：男 ８５岁 病情及诊断： 急性胃炎、心律失常
左氧氟沙星片 复方氢氧化铝片 阿托品片 普罗帕酮片 [0.1*12] [60片] [0.3mg*20] [50mg*100] 0.4 qd 4片 tid 0.3mg tid 100mg tid
使用过期药、超剂量和疗程(围术期预防用药16天) 用法错误(新斯的明静脉注射) 禁忌证下用药(脂肪乳用于胰腺炎者)
合理用药：现实意义
临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：
用甲硝唑厌恶疗法戒酒，引起多发神经炎； 十二指肠溃疡用地塞米松，患者出血死亡；
痛痛注射曲马多掩盖病情，肠梗阻患者死亡；
可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加肌 病发生的危险性。
处理：
和医师沟通后发现患者就诊，医师处方时，患者要求代开辛伐他汀。 经提示，医师重新处方取消了辛伐他汀。
不合理用药：按病人要求开药 讨论： 患者仍可能继续使用辛伐他汀，如何处理？患者还应该继续使用克 拉霉素么？
处方6
患者
男性
70岁
合理用药案例分析
胡欣
北京医院药学部
2013-11-20 北京平谷
• 已知的疾病6万多种；
• 手术可治愈者6%；
• 60%的可治愈（含自限性）； • 34%无术无药可治愈。
疾病是人生的课堂；因为痛，所以叫生命！
药品
有害无益？ 无害无益？ 有害有益？ 无害有益？ ……
患者
更安全！
慎用是指用药时应小心谨慎，使用药品后应 注意观察。特别是幼儿、老人、孕妇和心、 感、肾功能低下者。 忌用是指避免使用或最好不用。如磺胺类药 物易引起肾损害，肾功能不良者禁用；异烟 肼对肝细胞有损伤，肝功能不良者禁用。
禁用是指绝对禁止使用。如胃溃疡患者禁用 阿司匹林
小结：用药错误的防范
文化：重视医疗安全文化的建设
道路交通事故
暴力冲突与事件 战争 艾滋病 职业事故
99.9
56.3 50.2 31.2 21.0
——————————————————————————
合理用药：现实意义
临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：
不对症(坦洛新用于降压) 超适应证(二甲双胍用于减肥)
错用药(肠球菌感染应用克林霉素)
处理：通过和医师充分沟通，医师主动更换其 他不影响茶碱代谢的抗生素。
目前临床上此类处方问题仍然常见。
案例
处方错误或隐患
处方8 女， 60 岁。临床诊断: 尿路感染，骨质疏松症
处方:
环丙沙星片 碳酸氢钠片 分析: 1.环丙沙星可与钙离子形成一种不溶性络合物，使钙失去作用。
2.碳酸氢钠能吸附环丙沙星，降低环丙沙星的抗菌作用。
不适宜处方登记，及时反馈给医生
药品信息的科学传达
与医、护、患加强沟通
专项培训、案例分享
结语：药师的核心使命与核心价值
以患者为中心的前提下，通过药学专业的差异
性服务优化患者的治疗结果----用药最优化
谢 谢！
36
处方3:
男
10Y
急性扁桃体炎
2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫 西林克拉维酸钾用于点滴后。
3.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症
（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目 的，疗程需10d； 4.溶媒选择不当,溶媒量过大； 5.阿莫西林克拉维酸钾片服法不对:成人及12岁以上儿童，一次一 片，一日三次。严重感染时，剂量可加倍。
分析： 1.阿奇霉素用法用量不妥,社区获得性肺炎:0.5g/d,1次/d,
至少2天,继之改为口服,0.5g/d,7-10天一疗程。
2.阿奇霉素静脉滴注时溶媒不当:先用注射用水充分溶解成
0.1g/ml,再加入到250-500ml0.9%N氯化钠或5%葡萄糖中,滴
注时间不少于60min.浓度不高于2.0mg/ml。 3.头孢唑林青霉素过敏者慎用，提示：有可能引起休克， 故应仔细问诊。另外，事前进行皮肤过敏试验为宜。
山莨菪碱止痛掩盖病情，患者肠坏死； 胃复安（甲氧氯普胺）剂量偏大（15mg,tid)，患者出现椎体
外系反应
左氧氟沙星、氨茶碱配伍，引起过敏导致植物人
头孢曲松过敏改用头孢呋欣，静滴后患者死亡
合理用药与纠纷
产生纠纷的主要表现：
选药不当。超适应症用药，不注意慎用、忌用、禁用； 给药途径不当。例滴鼻剂用于滴眼；
剂量、浓度、给药次数和疗程不当。例有机磷中毒阿托品用量
不足；氯化钾静滴浓度超过0.3%导致死亡；激素长期大量使用 致股骨头坏死。
配伍不当。例肝硬化、细菌性胃肠炎同时用呋塞米、丁胺卡那
加重肾毒性、耳毒性
合理用药与纠纷
产生纠纷的主要表现：
重复用药。例上呼吸道感染合并使用两种以上抗菌素
；发热患者同时使用多种以上。
毒性
不合理用药—全球的难题
• 70%上市药品浪费？
• 60-70%医生改医嘱？
• 30%门诊误诊率？
• 合理用药减少浪费30%！
• 念经的人多，成佛的人少！
“药品最重要的不是怎么做，而是如何用！”
合理用药：现实意义
2002年，WHO在世界卫生大会上商定“关于患者安 全的决议”。统计表明，在发达国家，每10名患 者即有1名在接受医院治疗时受到伤害。
静脉滴注,qd（先皮试）
处方3: 男
10%葡萄糖注射液
青霉素钠 640万u 泛昔洛韦片
500mLx2天
320万u
阿莫西林克拉维酸钾片 625mg×8片 ：po,625mg，bid 300mg×2片，po,150mg，bid
分析： 1、青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于MIC的时 间，若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的40~50%，可达满意杀菌 效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大 部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌效果;
案例
处方错误或隐患
年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质
处方4：男
阿奇霉素
5%葡萄糖
250mgx12
100mlx6
500mg
100ml
静脉滴注 bid
静脉滴注 bid
头孢唑林
注射用水
1gx12
100mlX6
2g 静脉滴注,tid
200ml 静脉滴注 tid
处方4：男
年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质
在使用蒙脱石散时要与其他药物分开使用。
案例 处方错误或隐患
处方6 患者
男性
70岁
上呼吸道感染
高脂血症
处方:
克拉霉素片
辛伐他汀片
250mg x12＃/250mg bid
40mg x 28＃/40mg qn
处方6 患者
男性
70岁
上呼吸道感染
高脂血症
不合理原因：药酶抑制作用
分析：使用辛伐他汀治疗期内，CYP3A4强抑制剂克拉霉素
使用溶媒不当。例糖尿病患者采用葡萄糖；奥沙利铂
选用氯化钠，引起浑浊。
忽视患者的年龄。如幼儿、孕妇、老人等特殊人群。
案例 处方错误或隐患
处方1：男 年龄：23 单位：汽车运输公司 病情及诊断： 上感、咳嗽、痰多
用法？
阿莫西林/克拉维酸钾 [0.375*6] 0.375/Bid 氨麻美敏片 20片 2粒/tid 复方磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid
上呼吸道感染
高脂血症
除普伐他汀外，其他他汀类药物均能被肝脏的微粒体中的细 胞色素P450(CYP)酶系统代谢。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐 他汀由CYP3A4代谢，氟伐他汀主要由CYP2C9代谢，小部分由 CYP3A4及CYP2C8代谢，易与其他药物发生相互作用。只有普 伐他汀是例外，它被肝脏胞浆中的酶所转化。
处方:
消痛贴膏 14贴，每次1贴，每天2次。
分析:
外用。将小袋内润湿剂均匀涂于药垫表面，湿润后直接敷 于患处或穴位。每贴敷24小时
现实意义：处方瀑布
慢性肾功能不全：
左卡尼汀→癫痫→卡马西平、安定→剥脱性皮炎
→抗生素→二重感染→抗真菌药→死亡
希波克拉底“不作任何处理有时是一种好疗法”
关于慎用、忌用、禁用
管理：建立可靠地制度、规范、SOP
技术：充分发挥信息技术在防范医疗差错中的重
要作用
措施：把有效的措施“嵌入”工作环节
个人：药师素质
小结：用药错误的防范
全面的医嘱审核
处方点评
药品说明书的嵌入 合理用药软件 建立剂量限度及合格的给药途径 建立输注速度和时间的限度 数值化药房的建立
小结：用药错误的防范
1.地衣芽孢杆菌胶囊为活菌制剂, 与头孢呋辛酯合用,可因后
者的存在而被灭活或被抑制,而头孢呋辛酯因前者的存在使 药效降低。
2.蒙脱石散在吸附病毒、细菌同时对与之配伍的多种药物也
具有强大吸附作用。
处理： 药师提示处方中的出现的问题，建议患者抗生素和微生态制
剂宜分开服用,以利于发挥各自疗效,达到治疗目的。