老年慢性肾脏病患者衰弱评估的研究进展(完整版)

老年慢性肾脏病患者衰弱评估的研究进展（完整版）
摘要
近年来，随着老龄化的进展，衰弱已经成为老年医学研究领域的热点课题，更是一种常见的老年综合征。

在老年人群中，共病的存在亦是衰弱的潜在因素，如慢性肾脏病等，可促进衰弱的发生与发展。

本文将对衰弱的评估工具进行简要综述，并重点探讨老年慢性肾脏病患者与衰弱的相关性及其干预措施。

2017—2022年中国养老行业现状分析及投资战略研究报告指出，2015年中国65岁及以上人口数为1.44亿。

慢性肾脏病（CKD）作为影响老年人健康的重要慢性疾病，其患病率随年龄的增长而增加，超过1/3的老年人患有CKD[1]。

有临床观察显示，近年来CKD患者衰弱的发病率逐渐增高。

因此，我们要了解衰弱，正确使用衰弱的评估工具识别衰弱，关注CKD 与衰弱之间的相关性，并早期做出干预，以期减缓CKD及衰弱的进展，最大程度维持和恢复老年人的功能状态，提高生命质量。

一、老年衰弱的定义
衰弱最早是在1968年由O′Brien等在社区老年人的横断面研究中首次提出，定义为对不良事件的不良反应。

2001年Fried等[2]学者提出，在老年人群中，衰弱作为一种不成功老化的标志，与不断增加的残疾、跌倒、住院和死亡有关，将衰弱定义为认知能力、生理储备的下降，即在压力作
用下低下的反应能力。

2017年，我国《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》[3]指出：衰弱是老年人生理储备下降导致的机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态，涉及多个系统，且相互影响。

二、老年衰弱的评估工具
1．衰弱表型（frailty phenotype）：
Fried等[2]通过对65岁及以上年龄的人群进行研究，制定了5项指标：不明原因的体重下降、疲乏感、握力下降、行走速度下降、躯体活动下降，≥3项为衰弱。

尽管衰弱表型使用广泛（包括透析患者），但未将精神心理、环境等因素纳入，并且评估相对耗时。

所以，衰弱表型更适用于老年住院患者的衰弱评估，而不适用于门诊和社区卫生机构。

2．衰弱指数（frailty index）：
由Mitnitski等[4]提出的一种赤字累计方法。

包括心理、生理、生活、既往史4个方面共70个条目，缺陷越多，衰弱的可能性就越大。

衰弱指数=健康缺陷项目/70。

指数越高，其衰弱程度就越重。

相比其他衰弱工具，衰弱条目较多，评估耗时长，但能观察到衰弱程度间的细微变化，并且在纵向研究中优势明显[5]。

3．FRAIL量表：
2008年由国际营养协会专家提出，包括疲劳（fatigue），耐力
（resistance），行走（ambulation），疾病（illness），体重减轻（loss of weight）[6]。

具备3项及以上可考虑衰弱，该量表简单易操作，预测效度强，在筛查衰弱及衰弱前期中优势明显，易于早期识别及干预，更适合进行快速临床评估[3]，如门诊患者的快速筛查。

4．临床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）：
2005年Rockwood等[7]学者提出的临床衰弱分级，分级从1级（非常健康）到9级（终末期疾病），≥5级可考虑为衰弱，相较其他评估工具，CFS 在老年急症患者的评估应用中具有优势。

在CFS基础上，台湾学者Chan 等[8]将日常生活活动能力（ADL及IADL）作为评估的问题，可以简单而快速地进行筛查，识别衰弱前期，同时，该方法在台湾老年居民的研究中得到验证，与衰弱表型的相关性较好。

5．其他：
①Tilburg衰弱量表（Tilburg Frailty Indicator，TFI）：包括生理、心理、社会3个维度，共15个条目15分，得分为5分及以上为衰弱，是社区老年人不良预后的良好预测指标，信度、效度良好[9]；②埃德蒙顿衰弱量表（Edmonton Frail Scale，EFS）：包括认知、健康状况、社会支持、用药、营养等9个维度，共17分，该量表简单便捷、应用广泛，尤其被运用于特定人群的衰弱评估，如老年急性冠脉综合征等[9]，在多个国家得到验证，其效度、信度与实用性较高；③舍布鲁克邮政问卷（Sherbrooke Postal Questionnaire，SPQ）、格罗宁根衰弱指标（Groningen Frailty
Indicator，GFI）、自理整合服务研究项目-7（Program of Research on Integration of Services for the Maintenance of Autonomy，PRISMA-7）、Gérontopôle衰弱筛查工具（Gérontopôle Frailty Screening Tool，GFST）、骨质疏松骨折指数（Study of Osteoporotic Fractures Index，SOF指数、多维疼痛量表（Multidimensional Pain Inventory, MPI）、Kihon检查列表（Kihon Check-List, KCL）等，应用于不同人群，各有优势，本文不再阐述。

其中TFI、SPQ、GFI等是自评量表，CFS等是临床观察量表，而衰弱表型、衰弱指数、EFS等是混合型量表。

自评量表与临床观察量表比较，自评量表可能会出现假阳性的结果。

一项研究显示[10]，771例维持性血液透析的患者中，自评量表衰弱率为53%，临床观察量表衰弱率为29%；但以临床表现的定义作为金标准，自评量表的敏感性为90%，特异性为29%。

提示还需要进一步研究修改自评量表的标准及得分，以降低假阳性的出现。

目前研究显示衰弱的患病率为4.9%~83.4%[3]。

国内学者已经开始关注老年衰弱的问题，但是应用评估工具尚不规范，诊断标准尚不统一。

因此，2017年关于衰弱的中国专家共识出台，目的为提高对于老年衰弱的识别、评估、预防和治疗水平，规范老年衰弱的临床诊治方法。

同时，我国专家共识推荐[3]：应该对所有70岁及以上人群或最近1年内，非刻意节食情况下出现体重下降（≥5%）的人群进行衰弱的筛查和评估。

评估工具推荐以下几种方法：衰弱表型、衰弱指数、FRAIL量表，但是更适合我国老年人衰弱的评估工具还需进一步研究。

三、CKD与衰弱的相关性
CKD约占总人口的10%，其中超过1/3的老年人即患有CKD[1]。

国外学者研究[11]显示，CKD患者衰弱的发病率是非CKD人群的2~6倍，同时衰弱的发病率也会随着年龄的增加和肾功能的下降而增加。

透析前（CKD 1~4期）衰弱的发病率为7%~42.6%[12,13]，而透析人群的衰弱发病率明显高于前者为73%[14]。

1．CKD非透析患者：
在CKD患者中，衰弱与死亡、住院及跌倒风险的增加均有相关性[15]。

Roshanravan等[16]对CKD1~4期患者的研究显示，衰弱是患者死亡的独立危险因素。

同时，衰弱的发生风险与估算的肾小球滤过率（eGFR）呈负相关[12,16]，当eGFR<45 ml·min-1·（1.73 m2）-1时，衰弱风险便会显著增加。

另有Dalrymple等[17]，对CKD患者的4年随访中发现，当eGFR处于15~45 ml·min-1·（1.73 m2）-1时，患者出现衰弱的概率是eGFR正常患者的2倍。

2．透析患者：
McAdams-DeMarco等[18]在对透析患者的研究中发现，死亡、住院风险的增加与衰弱具有相关性，且在终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者中，其死亡及跌倒风险是非CKD人群的1.5~3倍。

在过去20年的日本透析患者中[19]，≥65岁的患者占63%，≥75岁的患者占
36%。

更有研究显示[16]，衰弱是CKD患者进展到透析状态的独立危险因素。

3．肾移植：
McAdams-DeMarco等[20,21]学者通过对肾移植患者的几项研究也发现，衰弱增加了肾移植患者的再入院风险；并且另一项随访3个月的研究显示，在肾移植后衰弱发病率较前下降，肾移植前患有衰弱的患者在肾移植之后，其衰弱评分改善了2倍。

Garonzik-Wang等[1]研究则表明，衰弱是导致肾移植后肾功能状态延迟恢复的独立危险因素。

即虽然肾移植降低了衰弱发病率，但衰弱会延长肾移植后肾功能恢复的时间。

总之，老年衰弱的发病率会随着肾功能的恶化而增加，在透析患者中比例最高。

在CKD患者中，衰弱是导致死亡及进展到透析状态的独立危险因素，同时，也会增加再入院率及跌倒风险。

在CKD肾移植患者中，衰弱亦是影响其预后的危险因素。

四、CKD患者中衰弱的评估
1．CKD患者普遍受到共病、环境等因素影响：
衰弱表型的条目中未纳入共病及环境，所以随着时间的推移衰弱表型无法识别衰弱的微小变化，而错过早期干预的机会[7]。

衰弱指数中包括了认知功能、共病等因素，在社区老年居民死亡率的预测方面得到了很好的验证
[22]，但是，在CKD患者中尚未得到验证和广泛使用，其条目中也并未包括CKD[23]这一项。

Alfaadhel等[24]通过对468例血液透析患者的研究发现，CFS可以预测老年人的住院率及死亡率，其中26%被确定为衰弱，而且随着CFS评分的增加，每增加1分，死亡率危险比就增加1.22倍，且这种相关性不会被高龄、共病和透析方式所改变。

同时，CFS也可很好地预测ESRD患者的死亡率。

根据标准，ESRD患者评分应该≥3分，因为这些患者至少有一种共病（CKD），而研究中有25%的患者评分为1或2分，这也显示了CFS潜在的主观性。

2．简单体能量表（Short Physical Performance Battery，SPPB）：
由客观平衡、5次定时坐下及站立、步速来检测身体功能，共计12分，<10分为衰弱[25]。

在CKD患者中，SPPB评分会随着肾功能的下降而下降。

Reese等[12]的研究也显示在eGFR<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1的人群中，SPPB评分明显降低，提示SPPB可作为纵向研究及临床筛查的快速客观的工具。

但是，需要注意的是该研究对象中SPPB评分≤9分者占66%，而根据衰弱表型评分标准仅有7%的人可诊断为衰弱。

因此，SPPB 在CKD人群中的评估性能并不确定，其阈值标准有待进一步调整。

3．内源性GFR标志物：
近年来，胱抑素C被认为是一种理想的内源性GFR标志物，可以通过基于胱抑素C的eGFR（eGFRcys）来评估肾功能水平。

且美国肾脏病与透析病人生存质量指导（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，
KDOQI）指南指出，建议基于肌酐的eGFR（eGFRcr）在45~60 ml·min-1·（1.73 m2）-1而不伴肾损伤的成人进一步检测胱抑素C水平以明确是否存在CKD。

更有研究发现，通过eGFRcr联合尿白蛋白/肌酐（ACR）两个指标来评估患者肾功能与衰弱的相关性，从G3aA1期至G5A3期的衰弱OR值为1.4（95% CI：1.0~1.9）~5.5（95% CI：3.0~10.3），eGFRcys联合ACR来评估，其衰弱OR值为1.9（95% CI：1.1~3.2）~ 7.2（95% CI：3.9~13.1）[26]。

总之，eGFRcr、eGFRcys的下降及白蛋白尿的增加都与衰弱独立相关，但与eGFRcr相比较，eGFRcys与衰弱的相关性更强。

鉴于此，eGFRcys对于CKD患者的预后预测能力更强。

目前国内在此方向的研究数据相对匮乏，对于CKD患者的衰弱评估尚无统一标准，而选择、制定适合我国人群的评估工具有利于及早诊断衰弱，并进行有效干预，改善CKD患者的不良结果。

五、CKD患者中衰弱的干预
对于老年衰弱患者，目前的干预措施有：基于老年综合评估（CGA）的干预、运动干预、药物干预、营养干预等[27]，其中运动干预不适合透析患者，而营养干预是其中最有潜力的改善措施，在CKD患者中亦是如此。

1．基于CGA的干预：
是指整合老年医学专家、医生、护士团队针对老年人群的个体化、协调一致的综合治疗及长期随访计划。

需要全科医师与患者的相互配合，从而提
高患者的生命质量，总体减少患者衰弱的预后不良事件的发生。

2．运动干预：
通过运动对大脑、内分泌系统、免疫系统、骨骼肌的影响来增加骨骼肌的力量与功能；Kim等[28]的一项研究证实，3个月的运动干预可以逆转衰弱的状态。

但是如前文所述，对于处于透析状态的衰弱患者，运功干预是不适用的。

3．药物干预：
低剂量维生素D可以改善神经肌肉功能，降低老年人摔倒的概率，联合钙剂可减少其骨折风险。

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）可改善骨骼肌的结构和生化功能，延缓老年人肌肉力量的下降，提高运动能力和生命质量。

胰岛素样生长因子-1（IGF-1）可促进肌肉生长及蛋白质合成，维持神经肌肉节的功能。

睾酮可以改善肌肉力量，但同时会增加心血管、呼吸系统的不良后果。

衰弱普遍和合并其他疾病，注意用药的合理性。

4．营养干预：
Manal等[29]通过对24项临床试验进行荟萃分析发现，对老年衰弱患者进行热量、蛋白质等摄入补充及营养宣教后，患者的体能及衰弱状态可得到一定改善。

联合运动、营养干预，效果则更为显著。

在CKD 3~5期，患者常自发摄入各种不健康的营养素，如钠、磷、钾等，
通过饮食控制可以消除这些不良摄入。

而蛋白质的摄入控制最为重要，根据肾脏病膳食改良研究（MDRD），低蛋白摄入可降低29%CKD疾病进展的风险、缓解尿毒症症状、控制甲状旁腺功能亢进、高磷血症等，减少尿蛋白、减慢肾衰竭的进展[30]。

在Fouque和Aparicio[31]的荟萃分析中提出，低蛋白摄入（减少0.2 g·kg-1·d-1）可降低49% ESRD终点事件的发生。

2011年CKD营养实践指南[32]则指出，非透析CKD患者蛋白质摄入量为0.6~0.8g·kg-1·d-1，可联合α-酮酸治疗效果更佳。

在透析患者中，KDOQI指南指出蛋白质摄入量为1.2~1.3 g·kg-1·d-1，但临床实践中较难达到。

Leon等[33]随访6个月后的研究显示，29%的血液透析患者白蛋白水平有轻微变化，44%有中等程度改善，27%有明显改善（>5g/L）。

Fouque等[34]对于透析患者随访30个月发现，蛋白质摄入量仅在低于0.7 g·kg-1·d-1时，其死亡率才开始升高。

因此，欧洲营养指南[35]将血液透析患者的蛋白质摄入量规定为1.1 g·kg-1·d-1，腹膜透析患者1.0 g·kg-1·d-1也可以接受。

因此，衰弱的CKD患者，其营养干预更需个体化设计，因人而异。

综上，老年衰弱与CKD是相互影响的，衰弱会加重肾功能的恶化、预测CKD患者的不良结果，同时CKD会增加衰弱的发病率。

但目前在国内，合并CKD的老年衰弱的研究相对较少。

而近年来，中国的老龄化趋势日益显著，对于老年衰弱的评估及干预在老年人集中的社区显得尤为重要。

因此，对于合并衰弱及CKD的老年人的干预措施，还需更多的探索研究。