心力衰竭的分类和诊断

已发展成器质性心脏病，
左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状的心脏
(前临床心力衰竭阶段) 之前从无心力衰竭症状和(或)体征
瓣膜病等
I
阶段C
器质性心脏病，
器质性心脏病患者伴运动耐量下降(呼吸困难、
(临床心力衰竭阶段) 既往或目前有心衰的症状和(或)体征 疲乏)和液体潴留
I-IV
阶段D (难治性终末期心力衰竭)
MCC批号EN618101019 有效期2019-10-29，过期资料，视同作废
心衰诱发/加重症状的因素
▪ 感染 ▪ 心律失常 ▪ 水钠潴留 ▪ 体力过劳 情绪激动 ▪ 环境气候的急剧变化 ▪ 心脏负荷增加 （妊娠 分娩等） ▪ 不适当减药或停药（洋地黄 利尿剂等） ▪ 合并甲亢 贫血 肺栓塞
心力衰竭诊断（一）
中国心衰诊断与治疗指南2018 —— 强调心衰重在预防
心力衰竭的阶段
定义
患病人群
NYHA 心功能分级
阶段A (前心力衰竭阶段)
心力衰竭的高危险人群
高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、
无心脏结构或功能异常，无心力衰竭 使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，心
无
的症状和(或)体征
肌病家族史等
阶段B
• 治疗核心增加为血管扩
张剂及非洋地黄正性肌力药 物
20世纪90年代至今 神经内分泌阶段
• 认识到心衰时交感神经和副交感神 经特别是RAS系统的作用
• 认识到心衰的本质是心室重塑、神 经内分泌的过度代偿和持续存在将 成为预后的不利因素
• 治疗的核心以ACEI、β受体阻滞
剂、醛固酮受体拮抗剂等神经内分 泌拮抗剂为主
2014年
中国心力衰 竭诊断和治
疗指南
NEW !
1.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;30(1):7-102. 3.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2010;38(3):195-221.
21.1中95华. 医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2M00C7C;3批5(1号2):E10N7661- 810451..中 中01华 华9医 医有学 学效会 会心 心期血 血．2管 管01病 病9-学 学1分 分0-会 会29,,等 等，..中 中过华 华期心 心资血 血管 管料病 病，杂 杂视志 志..同220001作24;，废404(26()2:4)：499-68-91.22
NPS
NPs
心衰 症状和进展
肾上腺素 去甲肾上腺素
RAAS活性 抗利尿激素 心率 心肌收缩力
α1, β1, β2 受体
血管收缩
血管舒张
血压 交感神经活性
RAAS
醛固酮分泌 抗利尿激素 钠尿排泄/利尿
非活性片段
Ang II
血压
AT1R
血管收缩
心肌纤维化
交感神经活性
心肌肥大
醛固酮
NPRs:利钠肽受体；NPS:利钠肽系统；SNS:交感神经系统；RAAS:肾素-血管紧张素-醛固 酮1.K系em统p C；D,ACnongteIIJ:V血.C管ard紧iov张as素c PIaIt；hoAl. T2011R2:S血ep管-O紧ct;张21(素5):316型5-7受1. 体
• 心衰分期 – 随心脏重构加重只能进展
2018中国心衰诊断与治疗指南 —— 采用心衰新的分类及诊断标准
HFmrEF被单独提出
心衰类型
HFrEF
HFmrEF
HFpEF
1 症状±体征
症状±体征
症状±体征
2 LVEF <40%
LVEF 40-49%
LVEF≥50%
标准 3
——
• 利钠肽水平升高# • 符合以下至少一条附加标
心肌纤维化 心肌肥大
2.Schrier RW, Abraham WT.N Engl J Med. 1999 Aug 19;341(8):577-85. 3.Drug Discovery Today: Therapeutic Strategies.
2012;9(4):e131-e139.
MCC批号EN618101019 有效期2019-10-29，过期资料，视同作废
县域心血管培训课程
心力衰竭的分类和诊断
兰州大学第一医院 心脏中心 张钲
心力衰竭治疗历史变迁 ——从洋地黄时代到神经内分泌抑制剂
20世纪70年代以前 解剖学阶段
• 认为心衰是心肌收缩力 减弱的结果
• 治疗的核心为洋地黄
强心药及利尿剂
20世纪70年代到90年代 血液动力学阶段
• 显示心衰时心脏前后负荷压 力、容量及阻力的变化
特点
① 介于HFrEF与HFpEF之间 ② 缺血性心脏病的患者比例与HFrEF相似 ③ 可转变为HFpEF或HFrEF
治疗
A.筛查及评估心血管和非心血管合并症，给予相应的治疗，以改善症状及预后(Ⅰ，C) B.“金三角”药物可能改善预后
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收缩性心力衰竭的诊断
▪ 左心室增大、左心室收缩期容量增加及
LVEF≤40%
▪ 有基础心脏病的病史、症状及体征
▪ 经典的心衰症状有或无呼吸困难、乏力和液体潴
留（水肿）、运动量减退等症状
舒张性心力衰竭的诊断
▪ 特点：
左室容量和收缩功能正常 左室充盈压升高
▪ 诊断（ESC 2005）：
－存在CHF的症状和体征 －左室收缩功能正常或仅轻度异常 －有左室舒张功能异常的证据
基因检测
心肌病病因诊断
核素心室造影及核素心肌灌注和或代谢显像
✓ 当超声心动图未能作出诊断时，可使用核素心室造 影评估左心室容量和LVEF（Ⅱa,C）
心脏CT
✓ 低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的 心衰患者，可考虑心脏CT排除冠状动脉狭窄（Ⅱa,C）
负荷超声心动图
心力衰竭诊断（二） ——二维超声心动图及多普勒检查
▪ 诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病
▪ 心脏几何形状 室壁运动情况
LVEDV / LVESV , LVEDD / LVESD , LVEF
▪ 正常值 LVEF ≥50%
LVEDD男≤55mm、女≤50mm
▪ 推荐采用2DE的改良simpson法测量左室
严重 50% / 1年
心力衰竭分期
心力衰竭高危期:
STAGE A 具有发展成心力衰竭的高度危险 STAGE B 无症状左室功能异常
心力衰竭期:
STAGE C 曾经或现有心力衰竭症状 STAGE D 心力衰竭终末阶段
心力衰竭分期
是NYHA分级的补充，但不能替代NYHA分级
• NYHA分级 – 在具体病人可上下变动 (对治疗 的反应和/或疾病进程不同)
• 心衰(HFmrEF)被单独提出，此亚组的临床特征、治疗方式和预后尚不清楚，单独列 出此组有利于促进对这部分心衰患者特点、病理生理机制和治疗的研究
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HFmrEF的特点与治疗
➢ HFmrEF临床研究和证据有限 ➢ 心衰患者中，HFmrEF占比10%～20%
是 利钠肽水平 NTproBNP≥125pg/m l或BNP≥35pg/ml 是
超声心动图
心脏结构和/或功能异常 是
否
否
否 心衰可能性小， 考虑其他疾病
查找病因
分类
HFrEF HFmrEF HFpEF
合并症评估
MCC批号EN6181开010始19治有疗效期2019-10-29，过期资料，视同作废
2018中国心衰指南 —— 诊断：特殊检查
心力衰竭诊断（三）
——心功能不全的程度判断
6min步行试验 轻度： 步行距离426-550米 中度： 步行距离150-425米 重度： 步行距离＜150米
心力衰竭诊断（四） ——液体潴溜及严重程度判断
▪ 测体重 ▪ 颈静脉充盈、肝颈静脉回流征 ▪ 肺和肝充血程度（肺部啰音、肝脏肿大） ▪ 下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音
2018中国心衰指南 —— 诊断流程图：有利于早期诊断心衰
具有可疑心衰症状和/或体征的患者
病史
• 冠心病/高血压病史 • 心衰高危因素 • 利尿剂使用 • 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难
体格检查
• 肺部啰音 • 双下肢水肿 • 心脏杂音 • 颈静脉充盈 • 心尖搏动侧移或弥散
心电图
异常
是
胸片
肺淤血、肺水肿、心脏扩大
现代观点：“神经内分泌细胞因子的 长期激活”是导致心衰发生发展的病理基础
心力衰竭发生发展的基础是心室重塑，在初始的心肌损伤以后，有多种内源性神经内分泌和细胞因子的激活；
神经内分泌细胞因子的长期、慢性激活促进心室重塑，加重心肌损伤和心功能恶化；后者又进一步激活神经
内分泌细胞因子，形成恶性循环
SNS
NPRs
心力衰竭及其死亡危险风险
无症状
冠心病 高血压 瓣膜病 原发性心肌病
NYHA Class I
死亡率 无症状－轻度 20% /5 年
症状性
既往心梗
糖尿病合并 高血压
既往心衰住 院史
临床
临床上难治性、
稳定期
反复住院治疗的 心衰百度文库
Class II Class III Class IV
中度 25% / 2.5 年
心衰的特殊检查用于需要进一步明确病因和病情评估的患者
6min步行试验
✓ 6min步行距离<150m为重度心衰， 150~450m为中度心衰，>450 m为轻度心衰
有创血流动力学检查 心肌活检
心肺运动试验
生活质量评估
✓ 心衰特异性生活质量评估工具有明尼苏达心衰生 活质量量表和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表
我国心衰诊断与治疗指南演变
慢性收缩性 心力衰竭 治疗建议
我国针对心衰发 布的第一个遵循 循证医学原则的 纲领性指导文件1
2007年
急性心力衰 竭诊断和 治疗指南
填补了我国急性心 衰方面诊治指导规 范的空缺3
2012年
全面和精确地更新了
心衰诊疗的内容，涵
中国心力衰 竭诊断和治
盖了慢性与急性心衰、 HFrEF与HFpEF5
疗指南 2018年
2002年
慢性心力
引入了慢性心衰链式发展的概念 衰竭诊断
(A、B、C、D四期)，同时补充了 治疗指南
舒张性心衰、慢性心衰急性发作、
难治性终末期心衰、心衰伴随其
他疾病的诊治、心衰的非药物治
疗等内容，完善了我国心衰的流
行病学概况2
2010年
右心衰竭 诊断和治 疗中国专 家共识
专门针对右心衰 竭发布的共识4
▪ 临床表现
-症状 呼吸困难 劳力下降 液体潴留 -体征 心脏扩大 肺部啰音 奔马律
▪ 基础病变
-全面采集病史、体格检查提供病因线索 （冠心病、心脏瓣膜病、高血压、 心肌病、先心病、甲亢等）
心力衰竭诊断（二）
▪ 评价结构和功能异常：
－完整的病史和体格检查 －心脏正位片（心胸比） -心电图 －二维超声心动图及多普勒检查 －放射性核素心室显影 － BNP
准： 1. 相关的结构性心脏病
(LVH和/或LAE) 2. 舒张功能不全
• 利钠肽水平升高 • 符合以下至少一条附加标
准： a.相关的结构性心脏病 (LVH和/或LAE) b. 舒张功能不全
LAE：左心房扩大, LVH：左心室肥大；
利钠肽水平升高：bBNP>35 pg/mL和(或)NT-proBNP>125 pg/mL
900 600
176
245
378
300 27
0
Control
I
II
III
IV
NYHA（纽约心脏协会） 心衰分级
数据来自2001年 12月评测报告
心力衰竭诊断（三）
——心功能不全的程度判断
NYHA心功能分级 Ⅰ级：日常活动无心衰症状 Ⅱ级：日常活动出现心衰症状 Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状 Ⅳ级：休息时出现心衰症状
容量及LVEF
心力衰竭诊断（二）
proBNP 临床应用
辅助诊断心衰 辅助判断进展期心衰患者预后
应用流程图
呼吸困难, 虚弱, 运动受限等症状
升高 慢性心衰
(NT-proBNP)
正常
非心源性继续下一步 诊断
转至心脏专科
proBNP 临床应用(续)
研究数据显示：浓度与心衰分级的关系
1800
1500
1200
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014：
慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的 修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂
1. 慢性收缩性心力衰竭治疗新视野. 薛松维. 大会论文集: 154-156. 2. 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心M血C管C批病号杂E志N.621081140,4102(129):有98效-1期222. 019-10-29，过期资料，视同作废
器质性心脏病不断进展， 积极的内科治疗后休息时仍有症状， 且需要特殊干预
因心力衰竭反复住院，且不能安全出院者； 需要长期静脉用药着； 等待心脏移植者； 使用心脏机械辅助装置者
IV
利钠肽应用：筛查(Ⅱa，B) 对心衰高危人群(心衰A期)进行筛查、控制危险因素和干预生活方式，有助于预防左心室功能障碍 或新发心衰的风险