直肠肛管疾病-吴传新

（四）痔的分期：临床上一般分为四期。
第一期：排便时带血，痔块不脱出肛门外，仅 肛镜检查可见。 第二期：排便时痔块脱出肛门外，便后可自行 回复。 第三期：排便时痔块脱出肛门外，便后不能自 行回复，而需用手托回。 第四期：痔块长期在肛门外，痔脱出不能还纳。 由此而见，混合痔是不断加重后的常见后果， 并逐渐成为全部脱出肛门外的“环状痔”。
3.手术方法： （1）肛旁皮下脓肿：作放射状切口。 （2）深部脓肿：距肛门2.5~3cm作前后方向的 弧形切口，半橡皮管引流。术中注意打通脓隔。 脓液有100ml以上者应疑有骨盆直肠窝脓肿。 （3）肛管直肠两侧相通的脓肿：应在两侧切开 引流，勿伤肛尾韧带。 （4）一期切开引流挂线术：病人情况好，脓肿 浅，炎症浸润小，内口好找者可施行。
（五）肛裂的预防
1.定时大便，保持大便通畅。 2.注意肛门清洁，排便时勿用力过猛。
（六）治疗 要点在于解除括约肌痉挛、减轻疼痛、
保持大便通畅和局部清洁，促进溃疡面愈合。 1.非手术治疗：多用于早期（急性）肛裂。 （1）温水或1:5000 P.P液坐浴。 （2）消炎、止痛。口服抗生素和去痛药。 （3）纠正便秘，保持大便通畅。可口服缓泻剂、多食 用蔬菜、水果，多饮水。 （4）10%~20%硝酸银涂创面，涂后用生理盐水洗掉。 2.手术治疗 经久不愈，经上述治疗无效的肛裂，可选 用手术治疗。 常用的手术方法是：肛裂切除术和内括约肌切断术。
（三）临床表现和诊断
1.肛门周围脓肿： 以肛旁皮下多见， 多位于肛门两侧的 皮下。局部炎症的 四大特点明显，炎 症可穿过筋膜扩散 到坐骨直肠窝。 2.坐骨肛管脓肿： 位于肛管与坐骨结节之间，提肛肌之下。局部 有深压痛，直肠指检可触及疼痛性肿块或波动。
3.骨盆直肠窝脓肿：
位于肛提肌以上， 直肠两侧，腹膜以下。
六、痔
（一）定义：痔是直肠粘膜下或肛管皮肤下的痔静脉 丛淤血、扩张和屈曲形成的柔软静脉团。 A：肛垫下移学说。 B：静脉曲张学说。
（二）病因
其原因并不完全了解，据临床情况，痔的形成与以 下因素有关： 1.解剖因素： (1)直肠上静脉无静脉瓣，痔静脉壁薄弱。 (2)直肠上静脉丛位于松弛的直肠粘膜下层，缺乏支持。 (3)直肠肌肉收缩影响静脉回流。 (4) 炎症使静脉纤维化、失去弹性。 (5)静脉内压力增高：干硬粪块压迫等 2.腹内压增高： 任何腹内压增高的因素，多能使静脉回流受到影响， 而致直肠上静脉丛充血、扩张。
（七 ）治疗
无症状静止期的痔，勿须特殊治疗，只需注意饮食， 保持大便通畅，预防并发症的出现。 当痔经非手术疗法失败或三、四期内痔、痔出血、血 栓形成、痔脱出引起症状或嵌顿等，应采取手术治疗。 1.一般治疗：消炎止痛、清洁及保持大便通畅。 2.注射疗法 3.冷冻疗法 4.手术疗法 （1）结扎法或胶圈套扎法 （2）切除法：激光痔切除术、PPH（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids）手术、常规手术切除术 （单个痔切除、环状痔切除、血栓外痔剥离术。）
（三）临床表现 1.疼痛：主要症状为排便时和便后肛门的 剧痛。这是因为排便时粪便对肛管的扩张 和刺激引起；便后由于肛门括约肌痉挛所 至。 2.便秘：因便时疼痛，怕解大便，大便在 肠腔内停留的时间长，水分吸收→便秘， 形成恶性循环。 3.出血：血多在大便表面或手纸上，或便 时滴血。
（四）诊断
1.有以上临床表现就考虑有肛裂的可能。 2.局部检查发现肛管后正中部位有皮肤全层裂开或 有肛裂“三联症”就可确诊。 肛裂三联症：前哨痔、肛裂、肛乳头肥大 （1）早期（急性）肛裂：溃疡边缘柔软、底浅、色 红、易出血。 （2）慢性肛裂：灰白色、有纤维组织增生，可见前 哨痔。
二、直肠、肛管的 主要检查方法 1.体位： (1)左侧卧位 (2)膝胸卧位 (3)膀胱截石位 (4)蹲位 2.视诊 3.直肠指检：是一项简便而 重要的检查，对及早发现直 肠病变有重要的临床意义。 4.内镜检查：肛门、直肠镜 检查、纤维结肠镜检查 5.影像学检查：钡剂灌肠或气、钡 双重造影、腔内B超、CT、 记录：体位、时钟定位、内容
四、直肠肛管周围脓肿
（一）定义：在肛管直肠周围间隙发生急性 化脓性感染，并形成脓肿，称直肠肛管周 围脓肿。致病菌：多为大肠杆菌、金黄色 葡萄球菌、绿脓杆菌。
（二）病因和病理
(1)多来自感染的 肛腺。肛腺形成脓 肿后可向上下蔓延 或穿过肠壁、肛管 括约肌而至直肠肛 管间隙。 (2)少数直肠肛管周围脓肿可继发于外伤、炎性 病变或注射药物，感染直接发生在间隙并形成脓 肿。 (3)经淋巴引流扩散至间隙引起。
（五）临床表现与诊断
1.便血：无痛性、间隙性、便后出血是其特点，是内痔 或混合痔的早期症状。 2.痔块脱出：第二、三 、四期痔可脱出肛门外。 3.疼痛：单纯性内痔无疼痛。但以下情况可出现疼痛： 当痔因粘膜受损感染或血栓形成时；内痔与混合痔脱出 嵌顿，出现水肿、感染坏死时；这时患者排便、坐、走、 咳嗽等均能使疼痛加重。 4.瘙痒：内痔晚期，痔块脱出及括约肌松弛，常有粘液 分泌物流出而刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒，甚至皮肤 湿疹。 诊断则根据上述临床表现与肛门视诊、指检、肛镜检 查即可确定诊断。
三、肛裂
（一）定义： 肛裂是指齿状线 以下肛管皮肤全层裂 开后，经久不愈，形 成的慢性溃疡。 肛裂85%位于后正 中线上，少数位于前 正中线上。
（二）病因及病理 1.解剖因素：
（1）肛门后方的肛 尾韧带坚硬，弹性小。 （2）直肠会阴曲弯 曲至肛门，承受的压 力大。 2.外伤：大便干燥或 排便过猛，损伤肛管 皮肤。 3.感染：齿线附近的 炎症，如肛隐窝炎， 使肛周组织失去弹性。
直肠肛管疾病
重庆医科大学第二临床学院 吴传新
一、直肠、肛管的解剖生理概要
（一）大体解剖 1.直肠：直肠上接乙状结肠， 其长约12~15厘米。在尾 骨平面与肛管相连形成90 度的肛管直肠角。直肠中 1/3前面有腹膜反折，男 性形成直肠膀胱 陷凹，女 性形成直肠子宫陷凹。是 盆腔的最低位置，距肛门 约8厘米。直肠壶腹部有 左、中、右三个半月形皱 襞，称为直肠瓣或直肠横 壁。
1.解剖因素： （1）骶尾骨弯曲度小，直 肠呈垂直位。 （2）腹膜反折过低肠襻压 迫肠壁。 2.支持直肠的组织软弱 ： 先天性发育不良、营养 不良致肛提肌软弱，经产 妇致骨盆肌肉松弛，肛门 括约肌松弛。 3.长期腹内压增高：咳嗽、 便秘、前列腺肥大。多见 于小儿、老人及妇女。
3.神经支配： (1)齿线以上 由植物神经支 配，对牵拉与胀 敏感。主要来自 盆神经丛。 (2)齿线以下 由躯体神经支 配，对痛敏感。
4.直肠肛管的生理：
(1)直肠粘膜能分泌粘液及吸收少量
水分和盐。Biblioteka Baidu(2)直肠壁有排便感受器，并能分辨 出是气体还是粪便。
齿线在临床上的意义： （1）齿线以上是粘膜；齿线以下是皮肤。 （2）齿线以上主要属直肠上动脉分支区；齿 线以下主要属直肠下动脉分支区。 （3）齿线以上的静脉丛是直肠上静脉丛，曲 张则形成内痔，回流至门静脉；齿线以下则形成 外痔，回流至下腔静脉。 （4）齿线以上的淋巴液主要回流至腹主动脉 周围或髂内淋巴结；齿线以下淋巴液主要回流至 腹股沟淋巴结。 （5）齿线以上的直肠粘膜受植物神经支配， 无痛感；齿线以下的肛管皮肤受体躯神经（阴部 内神经）支配，痛感明显。
2.肛管 长约3厘米， 末端为肛门。 （1）齿状线（2）肛柱 （3）肛乳头（4）肛瓣 （5）肛隐窝（肛窦) 3.肛管、直肠的肌肉 (1）内括约肌 （2）外括约肌 （3）提肛肌 （4）肛管直肠环
切断肛管直肠环会引起大便失禁。
4.直肠肛管周围间隙： (1)肛门周围间隙： 位于坐骨肛管横隔与 皮肤之间，左右在肛管 后方相通。 (2)坐骨肛管间隙：左右 各一，位于坐骨结节与肛 管之间，肛提肌之下。 (3)骨盆直肠间隙：左右各一，上为腹膜，下为肛 提肌。 (4)直肠后间隙：在直肠与骶骨之间，提肛肌以上。
（四）临床表现及诊断
1.有肛管直肠周围脓肿的病史。 2.伤口经久不愈： （1）有反复从外口排粪水、排脓、排气史。 （2）当外口闭合时，局部可出现红肿疼痛 或发热。当脓排出后，症状好转。
3.检查 （1）视诊：外口稍凹陷或呈乳头状，有的可见 几个外口，“TB”性肛瘘外口不整齐，灰白。 （2）触诊：瘘管呈条索状，可直可弯曲，高位 肛瘘不易扪到。 （3）直肠指检：内口稍硬且凹陷。 （4）探针可探及内口。 （5）在直肠内置入白盐水纱布，然后从外口注 入美兰找内口。 （6）瘘管碘油造影，可判断瘘管的位置及内口。
（六）鉴别诊断：
1.直肠息肉：低位带蒂直肠息肉脱出肛外，误诊为 痔脱出。可用指检、肛镜检查鉴别。 2.直肠癌：指检、肛镜、直肠镜检查可发现较大的 不光滑实质性肿块，或有溃疡形成，指套带血或粘 液。 3.直肠脱垂： （1）直肠粘膜脱垂：表面光滑、质软、呈放射状， 长2~3cm。 （2）完全性直肠脱垂：为直肠壁全层脱出，脱出长， 呈宝塔状，长7~10cm。
(二)血循、淋巴、神经及生理
1.肛管、直肠的 动、静脉 (1)直肠上动脉 (2)直肠下动脉 (3)肛管动脉 (4)骶正中动脉 (5) 肛直肠静脉
2.淋巴回流：
以齿线为界分上、下两组。 上组在齿线以上有三个引 流方向。(1)向上沿直肠上动 脉到肠系膜下动脉旁淋巴结。 这是直肠最主要的淋巴引流 途径。（2)向两侧经直肠下 动脉旁淋巴结引流到盆腔侧 壁的髂内淋巴结。(3)向下穿 过肛提肌至坐骨肛管间隙,沿肛管动脉\阴部内动脉旁淋巴结到髂 内淋巴结. 下组在齿线以下有两个引流方向。(1)向下外经会阴及大腿内 侧皮下注入腹股沟淋巴结,然后到髂外淋巴结。(2)向周围穿过坐 骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。上下组淋巴网有 吻合支，彼此相通，因此，直肠癌有时可转移到腹股沟淋巴结。
（三）痔的分类：可分为
内痔、外痔和混合痔三种。 1.内痔：内痔是直肠上痔 静脉丛扩张而成，位于齿 线以上。常在直肠下端。 常见于左侧（3点）、右 前（7点）、右后（11点）。 2.外痔：位于齿状线以下， 为直肠下静脉丛扩大、 曲张所致。 3.混合痔：痔块位于齿状线上、下，由于直肠上下静脉丛扩大、 曲张所致。它们相互吻合影响。 环状痔：有时痔的分布很广泛，围绕肛管一周，临床上称为环 状痔。
局部症状不明显，有
的直肠有坠胀感或排
尿困难。全身症状出
现较早。局部有深压 痛，直肠指检有波动 感，穿刺可抽出脓液。
4.直肠后脓肿：骶尾部酸痛，直肠坠账感，全身症状重。
检查：尾骨与肛门之间深压痛，直肠后壁触痛或波动感。
（四）治疗
1.非手术治疗：对早期还没有波动感的病人： （1）全身治疗：主要是控制或减轻感染。 （2）局部治疗：早期可做理疗。 （3）对症：口服缓泻药，如石腊油；止痛 药等。 2.手术治疗：对脓肿已形成的病人，则行脓 肿切开引流术。术后用1:5000 P.P. 溶液坐 浴；并可加用抗生素。
（五）治疗
1.急性发作期：坐浴、抗感染、必要时切开引流。 2.瘘管切开术：用于低位肛瘘。用局麻或骶管麻醉，切 开瘘管，剪去少许皮肤，刮尽瘘管的肉芽组织。 3.挂线疗法：是利用其慢性切割原理，高、低位肛瘘均 可应用，一般不会引起大便失禁。 4.瘘管切除术：切除全部瘘管直致健康组织，多用于低 位肛瘘。
七、直肠脱垂 （一）定义：直肠脱垂又称脱肛。是指肛管、直肠甚
至乙状结肠下端向外脱垂翻出肛门外。
（二）病因：常见幼儿、老年人或生育过多的妇女。
正常情况下，腹内压对肛门直肠产生一定的压力。 而提肛肌、括约肌、部分盆筋膜及腹膜产生一定的提 托力来对抗腹内压。当腹内压增加或对抗力减弱的情 况下就可能产生脱肛。 有以下三种因素：
五、肛瘘
（一）定义：肛管和直 肠下端与肛门周围皮肤 相通的瘘管称肛瘘。 （二）病因 多数是肛 旁脓肿的后遗症。大多 数是非特异性感染所致， 少数属特异性感染，如 TB、Crohn病等。
（三）肛瘘的分类 肛瘘的分类方法很多，临床上常简单地将肛瘘 分为低位和高位两种。 1.低位肛瘘：瘘管在外 括约肌深部以下。最常 见约占70%。 （1）低位单纯性肛瘘 （2）低位复杂性肛瘘 2.高位肛瘘：瘘管在外 括约肌深部以上 （1）高位单纯性肛瘘 （2）高位复杂性肛瘘