非酒精性脂肪性肝病研究进展

非酒精性脂肪性肝病研究进展
1、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）包含一系列肝疾病谱，主要阶段有单纯肝脏脂肪变性（NAFL），脂肪性肝炎（NASH），肝纤维化以及终末期肝硬化。

2、NAFLD影响着全球范围内大于 20%的人群，尤其是大部分 2型糖尿病患者。

3、NAFLD最早期的单纯肝脏脂肪变性阶段进展为严重肝脏疾病的风险是低的，但是 NASH患者的进展风险就非常高了。

而且，NAFLD患者肝脏脂肪变性是 2型糖尿病发展的一个主要风险因素。

4、许多 NAFLD是没有症状的，且对于该疾病的疑似诊断也通常依靠ALT水平升高，以及其他临床和生化检查特点，或者无意间由腹部超声检查发现。

5、由于 NAFLD进展缓慢，大多数随机对照试验并没有发现可以绝对减少进展为肝硬化风险的药物，但是持续的减重可以改善肝功能，肝病理，因此目前生活方式的改善仍然是关键的干预手段。

6、至今还未有确定性的证据表明 NAFLD是心血管病的一个独立风险因素，但是对于有高心血管病风险的 NAFLD患者，目前强调必须服用他汀类药物，除非该患者的转氨酶水平已超出正常或上限的 3倍。

谁会得 NAFLD？
如今肥胖和 2型糖尿病被认为与 NAFLD关系甚为密切，尤其是男性且有 2型糖尿病家族史的患者是有 NAFLD和 NASH高危风险的，不管其 BMI如何。

而在遗传易感性方面，已有初步依据发现 PNP3A基因可能与肝脏脂肪沉积有关。

但目前还不建议必须筛查 PNP3A基因。

严格来讲，诊断为 NAFLD的患者必须限定在不饮酒或仅少量饮酒的人群中：女性，每日少于 20g（2.5单位）；男性，每日少于 30g（3.75单位）。

何时怀疑患者可能是 NAFLD，如何诊断？
因为 NAFLD通常有个良性的无症状过程，而且其肝功能检测也可能常常是正常的，很难被诊断检出。

典型来说，被怀疑可能为 NAFLD的患者其转氨酶水平升高，且 ALT 升高水平是超过 AST的。

而随着疾病进展为 NASH或肝纤维化，AST 水平则可能显著上升而超越 ALT水平。

GGT和转氨酶一样被认为与 NAFLD有关。

且有横断面研究发现 ALT 和 GGT和超声的脂肪肝程度以及核磁共振成像评估的肝脏脂肪含量成一定相关性，而与 AST是无关的。

作者强调，超声诊断 NAFLD敏感性较低，许多肝活检出脂肪肝的患者其超声检查竟然是阴性的，因此不能单纯依赖超声检查的结果来下
诊断。

NAFLD一般临床表现形式及特点
1、通常可被确诊的 NAFLD的病例
A先生来院行心血管风险因素筛查：43岁，BMI 31kg/m2，每周饮酒 14单位（约 112g）；胆固醇 6.2mmol/L，甘油三酯 3.5mmol/L，高密度脂蛋白 0.9mmol/L；ALT 62 U/L，AST 38U/L （正常 < 50U/L）；收缩压 145mm Hg，舒张压 88mmHg；糖化血红蛋白 HbA1c 44mmol/ mol。

要点概括：BMI高，ALT升高并高于 AST，胆固醇及甘油三酯高，高密度脂蛋白水平减低，较高水平的 HbA1c。

2、通常被认为疑似 NAFLD 的病例
B先生由于腹部不适而行腹部超声检查：56岁，BMI 28kg/m2，不饮酒；腹部超声发现：肝脏回声增强，达到脂肪肝程度
有 2型糖尿病的家族史；胆固醇 5.2mmol/L，甘油三酯 4.1mmol/L，高密度脂蛋白 1.2mmol/L；ALT 38 U/L，AST 25U/L （正常 < 50U/L）；未作血糖检查。

要点概括：BMI高，已完全排除饮酒因素，超声识别出脂肪肝，ALT 及 AST尚处于正常范围，但 ALT大于 AST，胆固醇及甘油三酯高，高密度脂蛋白水平减低，需血糖水平检测。

NAFLD 与酒精肝的主要区别
指标NAFLD 酒精性肝疾病
体重常升高不定
空腹血糖或 HbA1c 升高正常
每日酒精摄入女：<20g，男：<30g 女：>20g，男：>30g ALT 升高或正常升高或正常
AST 正常升高
>1.5
AST/ALT 比值<0.8(>0.8 往往为更
多进展期疾病 )
GGT 升高或正常显著升高
甘油三酯升高不确定，可能显著升高HDL 胆固醇低升高
平均红细胞容积正常升高
如何对待疑似或确诊的 NAFLD患者
1、在初级治疗中，针对疑似或确诊的 NAFLD患者诊断及初期处理方案详见以下流程图：
2、如果 AST/ALT<0.8，则根据 ALT水平分为 3种情况处理：
A. 若 ALT<50U/L（尚处于正常范围），建议改善生活方式以达到持久的减重，减少酒精摄入，在 3-6 个月内复查评估；
B. 若 ALT 在 50-150U/L 之间（即为正常上限的 1-3 倍），建议改善生活方式以达到持久的减重，并最好停止任何酒的摄入或肝毒性药物服用，在 2-3 个月内复查评估；
C. 若 ALT>150U/L（即超过正常上限的 3 倍），建议改善生活方式以达到持久的减重，必须停止任何酒的摄入或肝毒性药物服用，在 1-2 周内复查评估。

3、ABC 三种情况处理后的可能预后及处理：
（1）对于 A 患者，如果肝功能改善，体重下降，则继续保持并加强先前改善措施；如果肝功能和体重停留在基线不变，则加强生活方式改善措施，并继续保持；如果肝功能持续不佳并恶化，则演变为 B 和
C 情况处理方案；
（2）对于 B 患者，如果肝功能改善，体重下降，则加强先前改善措施并继续保持，可恢复演变为 A 情况处理方案；如果肝功能和体重停留在基线不变，则加强生活方式改善措施，并继续保持，在 6-12 个月内复查评估；如果肝功能持续不佳并恶化，则进展为 C 情况处理方案；
（3）对于 C 患者，如果肝功能改善，体重下降，则加强先前改善措施并继续保持，可恢复演变为 A 或 B 情况处理方案；如果肝功能停留在基线不变，或持续不佳并恶化，须重新考虑可能的病因并推荐专家就诊。

须注意的是，若在以上情况患者于诊治过程中，出现 AST水平升高，和 /或 AST / ALT>0.8，则马上考虑专家推荐就诊。

作者指出，对患者进行进一步的检查，如瞬时弹性成像、血清学检查评估肝纤维化程度以及特殊的严重性评分等已属于二级医疗范畴。

强烈怀疑 NAFLD 的患者，超声是否必要
结合转氨酶水平升高，生化检查及一系列危险因素，很多临床医生会倾向于使用超声来诊断 NAFLD，也有人支持用超声来进行 NAFLD筛查。

但必须要强调的是超声的局限性：如各个超声医生技术上的差异，在
筛查肥胖患者时超声技术的难度，NASH在超声中并不能被鉴别诊断，当前缺乏一致的分级系统等。

作者认为目前应用超声来进行 NAFLD诊断尚存在较大疑虑，其价值也未确实。