糖尿病与抑郁焦虑

糖尿病与抑郁焦虑

心身疾病是指发病与心理、特别是情绪因素密切相关，病变常累及植物神经支配的脏器或组织，并造成其结构病变或功能障碍的一组疾病。心身疾病并不是独立的新病种，而是按照心身医学观点对许多躯体和中枢神经系统疾病的重新认识。

情绪因素如何影响躯体或中枢神经系统疾病，是目前心身医学研究和关注的重要问题。糖尿病属于心身疾病的一种，其发生不仅与生物学因素有关，也与心理、社会因素有关。目前糖尿病尤其是2型糖尿病的发病率明显上升，已成为重大的公共卫生问题。关注情绪因素尤其是焦虑、抑郁情绪对糖尿病发病、临床表现及患者预后的影响有利于疾病治疗，也有利于躯体和中枢神经系统疾病诊断和治疗理念的更新。

Highlights

糖尿病患者普遍存在抑郁/焦虑，对不同患者的病因应作具体分析

抑郁/焦虑对糖尿病患者的治疗和预后产生明显影响，应积极寻求病因并进行必要干预在糖尿病患者合并抑郁/焦虑方面还有许多问题亟待阐明，需要深入研究

不同医学学科之间的相互渗透和结合是重要的发展方向

毋庸置疑：糖尿病患者普遍存在抑郁/焦虑

1993年，Garvard等全面回顾了20项关于糖尿病患者抑郁情绪或抑郁综合征发生率的研究。其中9项对照性研究表明，糖尿病患者中符合诊断标准的重症抑郁发生率为

8.5%～27.3%（平均14%）。用抑郁症状量表进行的对照研究表明, 糖尿病患者中具有临床意义的抑郁症状发生率高达21.8%~60.0%（平均32.4%）。

美国糖尿病患者的抑郁症患病率是普通人群的3倍。2004年国内孙学礼等的研究表明, 糖尿病患者中29%具有明显抑郁情绪。此外，糖尿病患者也存在明显的焦虑症状。国内2004年的一项研究发现, 2型糖尿病患者出现明显焦虑情绪者占32%。

内分泌科和精神科医师目前均已达成共识：糖尿病患者易合并抑郁和焦虑症状。

初步证据：糖尿病患者发生抑郁/焦虑的危险因素

研究表明，下列可能是糖尿病患者出现抑郁/焦虑症状的危险因素：

糖尿病的病程病程越长, 抑郁或（和）焦虑的发生率越高。

糖尿病并发症 1991年Leedom等发现，已出现各种并发症的糖尿病患者抑郁/焦虑的发生率明显高于无并发症者。美国匹兹堡糖尿病流行病学研究发现，有大血管并发症的患者抑郁症状较重，生活质量下降，多于4个并发症的患者抑郁症状得分较高，并且抑郁症状的频率随并发症数目增多而增加。

糖化血红蛋白（HbA1c）水平 HbA1c水平反映了血糖的控制情况，HbA1c高出15%以上是抑郁发生的危险因素。

体重 Eaton等发现，在糖尿病患者发生抑郁的危险性因素中，体质指数所占比例为8%，肥胖可能影响抑郁症的发生。

年龄和性别 Peyrot等研究表明，性别、种族、婚姻状态是2型糖尿病患者发生抑郁的独立危险因素。青春期患者心理问题较多，抑郁和焦虑发生几率更大。女性比男性更易发生抑郁。

遗传因素双生子研究发现，单卵双生的糖尿病患者发生抑郁的一致率为65%，而双卵双生者仅为14%。合并抑郁症的糖尿病患者中有抑郁症家族史者比无抑郁症者更普遍。

社会心理因素患糖尿病前存在明显个性缺陷的患者比个性健全者更易出现抑郁。原因可能是神经质和情绪不稳定的人格特征会降低患者对精神压力的耐受性，使之易产生紧张不安、焦虑、抑郁等负性情绪体验。

入“情”入“理”：糖尿病导致负性情感的作用机制

糖尿病相关社会心理因素的作用患者可能由于糖尿病并发症造成的功能丧失、或对失去生命的威胁产生心理反应,而直接进入抑郁状态。包括：①糖尿病作为一种慢性内科疾病给患者带来的应激影响；②糖尿病带来的各种限制、如限制饮食种类和进食量对患者生活的影响；③患者对糖尿病可能引起严重并发症的过分忧虑；④患者存在人格方面偏移，如某些焦虑和强迫人格特征，而与此相对的是明显的述情障碍，由此导致患者对外界生活事件的态度和应对方式出现问题，面对同样的生活事件时产生比一般人群更明显的负性情感体验；⑤研究表明婚姻、亲子关系、职业、财产和邻里关系等方面的负性生活事件与HbA1c 水平有中度到显著的相关性。

糖尿病所致躯体脏器损害的作用糖尿病造成的脏器损害、或治疗中的其他原因可导致抑郁、焦虑情绪或抑郁综合征、焦虑综合征。这种产生负性情感体验的因果关系颇为复杂。

糖尿病某些病理生理改变的作用 Geringer总结了联系糖尿病和抑郁、焦虑症状的生物学证据,提出糖尿病引起抑郁或焦虑的机制可能存在两种基本方式：①糖尿病特有的生物学

改变引起抑郁和焦虑症状，主要包括糖代谢紊乱和神经内分泌异常两方面。Berstein研究认为,糖代谢紊乱可直接使患者产生抑郁/焦虑。②这两种疾病可能有共同的生物学异常。Lustman研究发现，糖尿病患者血浆皮质醇增高。而近年研究表明, 抑郁/焦虑的患者存在下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴活性过度，部分患者血浆皮质醇增高。这可通过影响神经元的可塑性使中枢神经系统的某些结构受到损害，从而产生抑郁和焦虑等负性情感。

积“虑”成疾：抑郁/焦虑也可能引发糖尿病

临床发现，在出现明显的糖代谢紊乱及糖尿病临床症状前，部分患者已经历应激性生活事件并表现出情感障碍。对糖尿病合并焦虑/抑郁症状的患者予抗焦虑和抗抑郁治疗后，患者的生化、免疫指标趋于恢复正常，血糖也随之下降。这提示负性情感应被视为糖尿病、特别是2型糖尿病的重要危险因素。

研究表明重症抑郁可能增加患者发生2型糖尿病的风险，曾患抑郁症的患者在其后13年中2型糖尿病的罹患风险增加2.2倍。这提示在某些情况下，抑郁症可能是2型糖尿病的前奏并在其发生发展中扮演重要角色。

一项糖耐量和胰岛素释放试验表明，抑郁可致空腹胰岛素水平降低，血糖升高。因此抑郁症患者更易患糖尿病。

另一种声音：糖尿病与抑郁/焦虑独立共存或“糖尿病综合征”

糖尿病和抑郁/焦虑共病率较高的原因可能有：

首先，两者存在许多共同的危险因素，如相似的不良人格特征(焦虑型人格、强迫型人格等)、遗传因素、幼年精神创伤等。

其次，两者可能存在一定的生物学同源性，即一种病理生理过程同时促进两种疾病发生。目前研究揭示，两者均存在中枢神经系统某些区域的5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NA）相对不足或绝对缺乏，以及HPA轴活性过度, 导致出现共同的地塞米松抑制试验异常，ACTH降低，血浆皮质醇增高和胰岛素抵抗。皮质醇分泌节律紊乱可引起脑内高亲和性盐皮质激素受体和低亲和性糖皮质激素受体之间激素作用的失衡，进而导致5-HT系统的功能障碍，这些改变与抑郁情绪的产生及糖代谢紊乱都相关。

此外，我们目前总习惯将躯体和精神症状截然分开，而描述为“伴随”关系。但根据一元化思维模式，也可将一种疾病的躯体、精神症状及其他症状看作同一疾病综合征的有机组合体，即抑郁/焦虑症状可能是糖尿病综合征的固有症状

糖尿病与焦虑抑郁孰因孰果？