心脏瓣膜病 ppt课件

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二尖瓣关闭不全(MI)
诊断和鉴别诊断
※诊断
急性：突发呼吸困难，心尖区收缩期杂音，X线心影不大而
肺 淤血明显和有病因可寻，彩色多普勒诊断不难。
慢性：心尖区有典型杂音伴左心房室增大，诊断可以成立，
确诊有赖超声心动图。
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二尖瓣关闭不全(MI)
诊断和鉴别诊断
鉴别诊断 心尖区杂音注意与以下情况鉴别
三尖瓣关闭不全： 室间隔缺损： 主动脉瓣狭窄； 胸骨左缘收缩期喷射性杂音（左右流出道梗 阻）：
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二尖瓣狭窄
胸片后前位（前图）示两肺 瘀血。两肺门大而模糊。心 脏如梨状。心尖位于横膈之 上。肺动脉段及左心耳段均 膨出。主动脉球大小如常。 左侧位（右图）示食管左心 房段有明显压迹。食管与心 后缘间有一透亮三角区。表 明无左心室增大。
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心脏彩超可见 二尖瓣前叶活动 曲线呈“城墙样” 图形，前后瓣叶 呈同向运动，前 叶增厚，开放受 限，左房增大， 可测量瓣口面积 大小及观察瓣膜 与瓣下结构改变。 准确判断狭窄严 重程度。 *
严重反流 肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚
代偿期长，失代偿期短
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二尖瓣关闭不全(MI)
※临床表现 体征
急性
1、心尖搏动：心尖搏动为高动力型
2、心
音： P2亢进 心尖区第四心音常见
3、心脏杂音：
反流性杂音非全收缩期杂音，低调，递减型，不
如慢性者响严重反流也可出现心尖区第三心音和
短促舒张期隆隆样杂音
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二尖瓣狭窄的心脏体征
1、 心尖搏动正常或不明显 2、 心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，
提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵 硬，则第一心音减弱，开瓣音消失 3、心尖区闻及隆隆样舒张期杂音，特点是 低调、中晚期、呈递增性、局限、不传导、 常可伴震颤，以左侧卧位、呼吸末及活动 后明显。 ※
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肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征
※超声心电图：彩色多普勒诊断敏感性几乎达100%。二维超声有 助于明确病因。
放射性核素心室造影：判断左室收缩功能及反流程度。 左心室造影：提供半定量反流程度的“金标准”
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二尖瓣关闭不全(MI)
胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为 主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动 脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。
心绞痛
见于60%的有症状患者，运动诱发
晕厥
见于1/3的有症状患者，由于心排血减少引起。
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主动脉瓣狭窄(AS)
※临床表现 体征
心 音：S1正常, 严重狭窄者S2呈逆分裂,可闻及明显的S4 。
收缩期喷射性杂音：全收缩期为射流样、粗糙、响亮，递
增-递减型，在胸骨右缘第2或左缘第3肋间最响，向颈
部传导，常伴震颤。
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第二节 主动脉瓣疾病
主动脉瓣狭窄(AS)
病因和病理
先天性单叶瓣畸形
先天性畸形
先天性二叶瓣畸形
先天性三叶瓣畸形
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退行性老年钙化性AS
风心病：大多伴有AI或二尖瓣病变。
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主动脉瓣狭窄(AS)
※病理生理
正常成人主动脉瓣口3-4cm3，瓣口≤1cm2，跨瓣压差显著。
AS → 左室肥厚（向心性）→ 左心房代偿性肥厚 → 室壁应
心脏瓣膜病
• 二尖瓣狭窄 • 二尖瓣关闭不全 • 主动脉瓣狭窄 • 主动脉瓣关闭不全
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心脏瓣膜病
概述
指由心脏瓣膜存在结构和（或）功能异常，是 一组重要的心血管疾病。病因有炎症、粘液样变性 、退行性改变、先天性畸形、缺血坏死、创伤等原 因，可导致心脏结构改变及功能失常，出现心衰、 心律失常等表现。
在我国，心脏瓣膜病仍是最常见心脏病之一。
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实验室和其他检查
1、X线检查：左心房增大、“双心房影”、右心室增 大、肺动脉干和肺动脉扩张、肺淤血。
2、心电图：二尖瓣型P波、电轴右偏、右心室肥厚 3、超声心动图：是明确和量化MS的可靠方法。
M型：EF斜率降低，A峰消失 二维超声：了解瓣叶瓣口情况 4、心导管检查：
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正常心影
风湿性心脏病MS
大量左至右分流的先天性心脏病和高动力循环（甲亢、贫血等）。
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
并发症
1、心房颤动：为相对早期的常见并发症，可使心排血 量减少20%。
2、急性肺水肿：为重度MS的严重并发症。 3、血栓栓塞：20%的患者可发生体循环栓塞, 80%的体
循环栓塞患者有心房颤动。 4、右心衰竭：为晚期常见并发症。 5、感染性心内膜炎：较少见。 6、肺部感染：常见。
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
病因
最常见 ：风湿热 其它：老年性二尖瓣环或环下钙化、先
天性畸形、类癌瘤或结缔组织病
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
※病理生理
二尖瓣
瓣膜交界处30%
风湿热
结构 粘连
瓣叶游离缘15% 腱索10%
MS
融合
以上部分的结合
左心房扩大及其所致的左主支气管升高
左心房壁钙化
左心房附壁血栓形成
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
治疗 介入和手术治疗
1、经皮球囊二尖瓣成形术：为缓解单纯MS的首选方法。 2、闭式分离术：适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成形术 相似。 3、直视分离术：适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房
内有血栓或狭窄的患者。
4、人工瓣膜置换术：适应证为：
1、严重瓣叶的瓣下结构钙化、畸形。 2、合并明显二尖瓣关闭不全者。
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
诊断和鉴别诊断
※诊断--心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左
心房增大，一般可诊断，超声心动图检查可确诊。
鉴别诊断--心尖区舒张期隆隆样杂音尚见于如下情况：
1、Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全,柔和,递减型舒 张中\晚期杂音,无震颤. 2、左房粘液瘤：舒张期杂音随体位改变 3、经二尖瓣口的血流增加时，见于严重二尖瓣反流、
外科治疗：
1、人工瓣膜置换术：较内科治疗明显改善存活率 2、二尖瓣修复术：适应证为瓣膜损坏较轻，瓣叶无钙化，瓣环有扩大，但腱索 无严重增厚。
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二尖瓣关闭不全(MI)
预后
急性严重反流伴血流动力学不稳定者，不手术死 亡率极高。 慢性重度二尖瓣关闭不全，内科治疗（不手术） 5年存活率80%，10年存活率60%。 单纯二尖瓣脱垂无明显反流，大多预后良好。 年龄>50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流， 左心房、左心室增大者预后较差。
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
预后
无症状被确诊的患者84% 10年存活率（不手术） 症状轻者为42%
中、重度者为15% 发生严重肺动脉高压后平均生存时间为3年。 死亡原因：心力衰竭、血栓栓塞、感染性心内膜炎 手术治疗提高了患者的生活质量和存活率
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二尖瓣关闭不全(MI)
病因和病理
（一）瓣叶 1、风湿性损害最为常见；2二尖瓣脱垂多为二尖瓣粘液性变；3、
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二尖瓣关闭不全(MI)
并发症 1、心房颤动 2、感染性心内膜炎 3、体循环栓塞 4、心力衰竭
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二尖瓣关闭不全(MI)
治疗
急性： 1、治疗目的：降低肺静脉压、增加心
排血量、纠正病因 2、内科治疗一般为术前过渡措施。 3、外科治疗为根本措施。 慢性
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二尖瓣关闭不全(MI)
治疗
内科治疗：
1、 预防感染性心内膜炎；预防风湿热 2、 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，定期随访 3、 心房颤动：控制心室率，抗凝治疗 4、 心力衰竭的治疗（低盐、利尿剂、ACEI、洋地黄、ß受体拮抗剂）。
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
治疗 并发症的处理
1、大量咯血：应取坐位，镇静，利尿。 2、急性肺水肿：处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。 3、心房颤动：控制心室率，争取恢复和保持窦性心律。 4、预防栓塞：有慢性心房颤动、栓塞史或超声发现左心房内附
壁血栓者，均应长期服用华法令抗凝。 5、右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛。
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
治疗
一般治疗 1、预防风湿热复发 2、预防感染性心内膜炎 3、避免剧烈体力活动，定期复查 4、限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免急性
感染、贫血等
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
治疗
预防风湿热复发 1.青霉素：有明确风湿热病人，每月肌注长效青
霉素120万单位至18岁；>18岁且无心脏受累 的风湿热患者长效青霉素至少5年，有心脏受累 者应延长至终生。 2.消除感染病灶：彻底治疗急性链球菌感染，手 术摘除反复感染的扁桃体；术前1天及术后3天 用青霉素预防感染。
肺血管床的闭塞性改变
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
正常成人 二尖瓣口面积为4-6cm2 轻度狭窄1.5-2cm2 中度狭窄1.0-1.5cm2 重度狭窄<1.0cm2
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
※ 病理生理
MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响： 左心房压升高对肺循环的影响： 肺动脉高压对右心室的影响： 严重MS时可有左心室的失用性萎缩 所以，MS主要累及左心房与右心室。
2、血性痰或带血丝痰：呼吸道感染； 3、胶冻状暗红色痰：肺梗死伴咯血； 4 、粉红色泡沫状痰：急性肺水肿 ●血栓栓塞：合并房颤者发生，15-20%死亡率。
●其它：声音嘶哑、吞咽困难、消化道症状、胸痛。
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※临床表现
体征
重度二尖瓣狭窄 ：二尖瓣面容（ 双颧绀红）；剑 突下收缩期抬举 样搏动；右心衰 体征。
慢性：持续严重的过度容量负荷→左心室衰竭→左心房压和左
心室舒张末压明显上升→肺淤血、肺动脉高血→右心衰竭
所以，MI主要累及左房、左室，最后累及右室
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二尖瓣关闭不全(MI)
※临床表现 症状
急性：轻度反流：轻微劳力性呼吸困难 严重反流：很快发生急性左心衰竭， 甚至急性肺水肿、心源性休克
慢性：轻度MI可终身无症状 心排血量减少，首先出现疲乏无力
1、胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动； 2、P2亢进； 3、Graham Steell杂音:是二尖瓣狭窄患者肺动脉压增高、
肺动脉扩张引起肺动脉瓣相对性关闭不全时，肺动脉 瓣听诊区出现叹气样舒张期反流性杂音。 4、右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时，三尖瓣听诊区可闻 及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。
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二尖瓣狭窄患者的肺动脉高压原因：
1、升高的左房压被动后向传递； 2、左房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩； 3、长期严重的二尖瓣狭窄可能导致肺血管床的器
质性闭塞改变。
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二 尖 瓣 狭 窄(MS)
※临床表现 症状（中度狭窄以上才出现）
●呼吸困难：为最常见的早期症状 ●咳 嗽：常见，有的患者在平卧时干咳 ●咯 血： 1、大咯血：支气管静脉破裂；
其 他：细迟脉在晚期，收缩压和脉压均下降
如左
心室扩大，可向左下移位。
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主动脉瓣狭窄(AS)
诊断和鉴别诊断
※诊断--有典型主动脉狭窄杂音时，较易诊断。 确诊有赖超声心动图。
鉴别诊断-- 1.梗阻性肥厚型心肌病
2.其他 主先天性主动脉瓣上、瓣下狭窄。如传导至 胸骨左下缘或心尖区时，应与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关 闭不全或室间隔缺损的全收缩期杂音区别。
力增高、心肌缺血和纤维化等 → 左心室功能衰竭
严重AS
心肌氧耗增加 心肌毛细血管密度相对减少 舒张期心腔内压力增高
心肌缺血
压迫心内膜下冠状动脉 冠状动脉灌注压降低
冠脉血流
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主动脉瓣狭窄(AS)
※临床表现 症状 “三联征”
呼吸困难
劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发 症状，见于90%的有症状患者。
感染性心内膜炎破坏瓣叶；4、肥厚型心肌病；5、先天性心脏病。 （二）瓣环扩大 1、左室扩大或伴左心衰；2、二尖瓣环退行性变和瓣环钙化。 （三）腱索 先天性或获得性腱索病变。 （四）乳头肌
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二尖瓣关闭不全(MI)
※病理生理
急性：血流返流至左心房，充盈左心室→左心房和左心室容量
负荷骤增→左心室、左心房压急剧升高→肺淤血，甚至肺水肿 →肺动脉高压和右心衰竭前向心搏量和心排血量明显减少
冠心病乳头肌功能失常：收缩早、中、晚期或全收缩期杂音
腱索断裂：杂音可以似海鸥鸣或音乐性 29
二尖瓣关闭不全(MI)
实验室和其他检查
X线检查：急性者心影正常或LA轻度增大明显肺淤血，甚至肺水肿 征. 慢性重度反流常见LA、LV增大，左心衰时可见肺淤血和间 质性肺水肿征。
心电图：急性者正常，窦速常见慢性重度MI主要为LA增大，部分 有LVH和非特异性ST—T改变，心房颤动常见。
二尖瓣关闭不全(MI)
※临床表现 体征
慢性：1、心尖搏动：向左下移位
2、心
音：S1：风心病时减弱,二尖瓣脱垂和冠心病时多正常
S2：提前，且分裂增宽 S3：严重反流时心尖区可闻及二尖瓣脱垂时可有 收缩中期喀喇音
3 心脏杂音：
瓣叶挛缩所致者：全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响
二尖瓣脱垂：为随喀喇音之后的收缩晚期杂音