血液透析血管通路的建立与维护PPT课件

血管通路的标准要求
一般原则： K/DOQI指南要求： 安全，并发症少 快捷，成功率高 有足够的血管穿刺部位（内瘘） 尽可能提高生活质量
血管通路的建立
经皮股静脉置管术


短期应用 需要制动、控制体位的病人 准备进行肾移植的病人 —尽量不选择手术侧股静脉置管
血管通路的建立
经皮颈内静脉置管术
半永久性血管通路种类



带袖套（cuff)的中心静脉导管—特点 固定好、稳定、足够血流量 ，患者生活质量 提高 可作为维持性透析病人的血管通路，美国使用 率18% 使用寿命18—24个月
永久性血管通路种类
自体动静脉内瘘—特点



是目前最理想的永久性血管通路 多选桡动脉、鼻烟窝动脉与周围浅静脉皮下吻 合 静脉动脉化后可保证透析足够血流量 血流稳定，可长期使用，感染率低，生活质量 高
临时性血管通路种类
直接穿刺法—特点



直接穿刺动脉、静脉引血，简单、迅速 难度大，血流不稳定，出血，损伤血管。固定 困难 适用于急诊短期透析病人 临床上不主张使用
临时性血管通路种类

适应症： 急性肾衰竭、中毒、心衰、肺水肿、高血钾等 ESRD内瘘成熟前 内瘘失功能、血栓、感染 腹透病人因并发症暂停腹透时
血管通路功能监测与评估
导管通路监测


血流量 导管血流量小于300ml/min，或泵前PA小 于-250mmHg,儿童或小体重患者低于3— 5ml/kg/min —导管功能不良 透析中压力监测 超声影响检查
血管通路功能监测与评估
物理检查

瘘口静脉侧可触及震颤和搏动 听诊吹风样杂音 约束近心端可见静脉充盈，边缘显露，血管弹 性好 有搏动，无震颤杂音—静脉侧堵塞 无搏动，无震颤杂音—吻合口处堵塞 搏动震颤减弱，杂音高调—吻合口狭窄


建议：一般病人首选 不适于：急性充血性心衰 呼吸困难 颈部肿物 过度肥胖
血管通路的建立
经皮锁骨下静脉置管术


技术要求高 发生狭窄机会多 计划行动静脉内瘘的病人禁忌
血管通路的建立
带cuff的中心静脉长期留置导管


手术技术要求高 多选右侧颈内静脉 尽可能不要放在： 成熟动静脉内瘘的同一侧
血管通路功能监测与评估
压力监测


动态静脉压 在透析后30分钟内，16G穿刺针，血 流 量200ml/min，静脉压>150mmHg —提示近心端狭窄 静态静脉压 停泵后监测静脉压
移植血管内瘘—临床应用逐渐增多
血管通路的标准要求
不同血管通路标准不同，一般原则：
K/DOQI指南标准要求 血流量充分： 成人：中心静脉置管>200ml/min 自体动静脉内瘘>250ml/min 儿童：外置式血管通路至少3-5ml/kg/min 自体动静脉内瘘血流量要求： 1月-1岁： 40—60ml/min <20kg : 80—100ml/min >20kg : 100—200ml/min
血液透析血管通路
血透室•熊 敏
内 容
1.
血管通路的种类 血管通路的建立 血管通路的维护
2.
3.
血管通路



血管通路（vascular access)血液净化治疗时需 将患者的血液引出体外，经过净化装置后再回 到体内的通路 良好的血管通路是血液净化治疗成功实施的必 要条件 血管通路是血液净化病人的生命线 已发展为一门相对独立建立时机




慢性肾衰竭提倡提早透析，早行内瘘手术 据病情需要，预计半年内开始维持性血液透析 治疗的病人 GFR：15-30ml/min时内瘘建立的最佳时机 非糖尿病患者：Scr>6mg/dl Ccr<15ml/min 糖尿病患者 ：Scr>4mg/dl Ccr<25ml/min
直接动静脉穿刺 无置管条件的患者 易出血、局部疼痛、反复穿刺损伤 需要长期维持血液净化治疗的病人 不宜选用上肢直接动静脉穿刺

血管通路的选择
急诊血液净化血管通路


中心静脉置管：操作容易、快捷 临床多用股静脉置管 主张选用颈内静脉置管
血管通路的选择
常见三种中心静脉置管比较
股静脉 技术难度 易 血流量 低 置管术并发症 少 感染率 高 保留时间 2-4周 日常活动影响 受限 颈内静脉 锁骨下静脉 中等 难 高 较高 血肿、局部压迫 气血胸、狭窄 低 低 6周 4周 不受限 不受限
血管通路的建立
动静脉内瘘成形术

建立顺序：先上后下，先左后右，先远后近 建立部位：桡A-头V，桡A-肘前V， 胫前A-大隐V，脚背A-脚背V， 鼻咽窝桡A-头V 多选头静脉与桡动脉端侧吻合（腕部内瘘） 儿童、肥胖、血管条件差—肘部（肱动脉，头静 脉）内瘘
血管通路的选择
急诊血液净化血管通路
血管通路的分类

临时性血管通路 半永久性血管通路 永久性血管通路


临时性血管通路种类
中心静脉导管置管
种类
单腔管 双腔管
有侧孔
无侧孔
临时性血管通路种类
中心静脉导管置管 常见部位选择 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉
临时性血管通路种类
临时性血管通路


中心静脉置管—特点 快速、稳定、足够血流量、可保留反复应用 符合理想血管通路的条件，适合各种年龄患者 临床常用，穿刺技术逐渐成熟
血管通路的选择
动静脉内瘘使用时机



桡动脉-头静脉内瘘（标准内瘘） 内瘘成熟至少4周，特殊患者更应延长 K/DOQI指南：内瘘建立8-12周后开始使用较 理想 使用寿命多在7年以上，远端闭塞时可以在近 心端重建
血管通路功能监测与评估
K/DOQI推荐： 应定时监测血管通路，并能在通路血栓形 成之前发现通路功能异常，以延长血管通路的 使用寿命
血管通路的选择
维持性血液净化血管通路


动静脉内瘘是最理想的维持性血液净化血管通 路 适用于慢性肾功能不全的病人 国内95%维持性透析病人使用 患者外周血管条件差、心功能不能耐受内瘘分 流，可选择半永久性血管通路
血管通路的选择
动静脉内瘘应具有以下特征




使用方便，可长期反复使用 内瘘自然血流量至少达到600ml/min以上，以 保证泵控血流量200ml/min以上 内瘘血流量<心排出量20% 足够的穿刺长度，再循环率低 并发症少