营养与巨幼细胞性贫血
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肌张力增加等，除周围神经和脊髓外 维生素B12缺乏也可以影响大脑，可出现嗜睡、味觉、嗅觉和视觉异常，痴呆、
精神抑郁，妄想甚至精神错乱、人格变态等 叶酸缺乏常不发生神经系统症状。
血象
大细胞性贫血 ：MCV MCH 均增高 网织红细胞计数可正常 重者全血细胞减少 血片：可见红细胞大小不一 中央淡染区小时，有大椭圆形红细胞、点彩红细胞 中性粒细胞核分叶过多
(3)吸收障碍：慢性腹泻、小肠炎症、肿瘤和手术及乙醇等影响吸收
(4)药物影响：结肠内细菌可产生供人体所需叶酸，长期使用广谱抗生素会杀灭细菌； 抗核苷酸合成药物(如甲氨蝶呤、甲氧苄啶、氨苯喋呤、氨基蝶呤、乙胺嘧啶等)及 某些抗癫痫药(如苯妥英钠等)可干扰叶酸吸收利用导致缺乏。
(5)排出增加：血液透析、酗酒可增加叶酸排出
(二) 消化系统症状 胃肠道黏膜萎缩可导致出现厌食、消化不良、食后腹胀、腹泻、呕吐、便秘等
症状；
口腔黏膜、舌乳头萎缩、舌质绛红舌面瘦牛肉样，舌面光滑如镜面又称“牛肉 舌”，常伴有舌痛。
(三) 神经系统症状 与贫血的程度不完全平行 典型症状表现：足与手指感觉异常，麻木并伴有深感觉障碍 进一步发展为痉挛性共济失调，站立和行路不稳、腱反射亢进、锥体束征阳性、
维生素B12缺乏原因
(1) 摄入量不足： 完全素食者 未及时添加辅食的婴儿 或年长儿长期偏食，均可因摄入减少而导致维生素B12缺乏
(2) 吸收障碍：是维生素B12缺乏最常见原因
主要见于内因子缺乏(如恶性贫血、胃切除、胃黏膜萎缩等)（维生素 B12-内因子复合物可防止蛋白酶的消化而进入远端 回肠）
营养与巨幼细胞性贫血
一、定义 definition
巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia，MA）：叶酸或者维生素B12
缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍 所致的贫血 此类贫血的幼红细胞DNA合成障碍，故又称为幼红细胞增殖异常性贫血
1、叶酸
叶酸：属维生素B族，富含于新鲜水果、蔬菜、肉类食品中。 叶酸主要在十二指肠及近端空肠吸收。每日需从食物中摄人叶酸200μg。 人体内叶酸储存量为5～20mg，近1/2在肝 叶酸主要经尿和粪便排出体外，每日排出2～5μg。
(3) 严重贫血患者，在补充叶酸和维生素B12后，应注意观察有无低钾症状，必要时 补钾
（三）食物选择
1、多摄入富含叶酸的食物 多摄入新鲜蔬菜与水果 黄豆与猪肝，鸡蛋含量也比较多 2、多摄入富含维生素B12的食物 动物食品含维生素B12较多，如猪、牛、羊的肝脏及鸡肝，鸭蛋、鸡蛋、部分
鱼类、瘦肉及大豆
2、维生素B12
维生素B12：为含钴的维生素，化学名钴胺（cobalamin） 人体所需的维生素B12主要从动物性食物，如肉类、肝、鱼、蛋和乳制品等中摄
取 成人每天需要量约2.5μg，一般饮食中的供给量已远超过需要量 正常成人体内含维生素B12总量约为2～5mg，其中约2mg贮存在肝内，因此单
纯因食物中含量不足而导致缺乏者极为罕见
叶酸 －－ 四氢叶酸
ＤＮＡ合成
二、 临床表现
(一) 贫血表现 贫血起病缓慢，维生素B12缺乏需数月，叶酸可较
快出现缺乏 常有面色苍白、面部多呈虚胖或轻度浮肿，头发细
黄且稀疏 有乏力、耐力下降、心悸、气促、头昏等一般性贫
血的症状 少数病例有皮肤出血点，肝脾一般呈轻度肿大 无效造血,部分病人可有轻度黄疸，皮肤呈蜡黄色 重者全血细胞减少，出现反复感染和出血
• 经济不发达地区 或者进食新鲜蔬菜、肉类较少的地区 • 我国：叶酸缺乏者多见于陕西、山西、河南等 • 欧美：维生素B12缺乏或者有内因子抗体者多见 • 高危因素：偏食、自身免疫疾病、肿瘤
四、 营养治疗
根据患者的病理和生理状况，重视病因治 疗，可以通过改善孕妇与乳母营养、及时为 婴幼儿添加辅食、纠正偏食以及针对性补充 叶酸和维生素B12等方式，努力达到纠正贫 血目的。
3、补充维生素B12
肉类、动物内脏、鱼、禽、贝壳类与蛋类
膳食缺乏常见于素食者，应鼓励患者多摄入动物性 食物，特别是动物肝脏
老年人和胃大部分手术后的患者，体内缺乏内因子， 影响维生素B12吸收
小肠下部是维生素B12吸收部位，小肠切除术后影 响维生素B12吸收
对于由于维生素B12吸收缺陷所致的患者，需长期 给予肌肉注射维生素B12治疗，每月1mg
• 问题：
• 1. 该患者患有何种疾病？
• 2. 该疾病发生与何种营养素有关？
• 3. 如何通过饮食途径有效纠正该疾病？
来自百度文库
备，避免患者发生跌倒 对一些患者有健忘、表情呆滞，甚至精神失常者，要加以爱扶劝导或监护
5. 用药护理
(1) 肌内防过敏
(2) 按医嘱使用叶酸和维生素B12，同时口服维生素C，恢复期加服铁剂；单纯性维 生素B12缺乏时，不宜加用叶酸，避免加重神经系统症状。应尽量避免使用影 响叶酸与维生素B12吸收的药物。
胃酸和胃蛋白酶缺乏、胰蛋白酶缺乏、肠道疾病
某些药物(如对氨基水杨酸、新霉素、二甲双胍、秋水仙碱等)及肠道寄生虫或 细菌大量繁殖可消耗维生素B12等情况。
(3) 利用障碍： 先天性钴胺素传递蛋白Ⅱ缺乏会导致维生素B12输送障碍
氧化亚氮类麻醉药可将钴氨氧化而抑制甲硫氨酸合成酶
VitB12
（甲基转移酶的辅助因子、保护叶酸）
3、多摄入富含维生素C的新鲜蔬菜、水果 如橘子、红枣、猕猴桃、芒果、青椒、西红柿、豆芽等 4、减少刺激性食物摄入 忌过咸、过甜、高纤维、不易消化及辛辣
思考题
案例分析二
某患者男，34岁，工人。头昏、乏力4个月，近一个月加 重并出现面色苍白，食欲不振。经常鼻出血、牙龈出血、 低热。查体发现患者有牛肉样舌、巩膜黄染、尿液为浓茶 样，有眼底出血、肝脾轻度肿大、下肢浮肿；血象及骨髓 象显示患者红细胞的数目减少、体积变大，骨髓中出现体 积较大的未成熟的红细胞；血清学检测结果为血清叶酸水 平降低。
叶酸缺乏的原因
(1) 摄入不足：
冬末春初蔬菜少的季节较多见（陕西、山西、河南等）
食品加工不当是主要原因，时间过长或温度过高，可损失50％～90％ 偏食，缺少富含叶酸的新鲜蔬菜、肉蛋类食物 婴儿喂养不当也是重要原因，羊乳叶酸含量低，牛乳制品如奶粉、蒸发乳经加热等
处理，所含叶酸遭破坏
(2) 需要量增加： 婴幼儿、青少年由于生长发育快，需要增加 妊娠和哺乳期对叶酸的需要量增加，如未及时补充均会导致叶酸缺乏 甲状腺功能亢进、溶血性贫血、慢性感染、肿瘤等消耗性疾病患者
（二）营养护理
1. 饮食指导 2. 健康教育
3. 注意口腔护理
对于舌炎、口腔溃疡者，应指导患者多饮水，进食温凉软食，避免吃太硬食物， 以防口腔及消化道出血
注意预防感染，饭前饭后漱口，可用0.9%氯化钠溶液加庆大霉素漱口
4. 安全护理 有末梢神经炎、四肢麻木等感觉障碍患者，应注意保暖、避免烫伤 对于共济失调等运动障碍患者走路需有人陪护，安排安全的环境和增加安全设
（一）营养治疗原则
1、婴幼儿及时添加辅食 母乳、牛乳、羊乳中维生素B12含量都不高，羊乳叶酸含量低 牛乳制品经加热等处理后叶酸大量破坏，故婴幼儿喂养要及时添加辅食。
2、增加膳食中叶酸的摄入量 绿叶蔬菜和水果中叶酸含量丰富，动物肝、肾、鸡蛋、豆类、酵母及坚果类 尽量避免使用铜质炊具，铜炊具会加速叶酸破坏，适量进食生水果或蔬菜 膳食中丰富的维生素C、蛋白质、铜、铁也可以促进叶酸吸收 必要时可口服叶酸制剂。
血清维生素B12及叶酸测定
血清维生素B12低于74pmol/L 血清叶酸低于6.8nmol/L 红细胞叶酸低于227nmol/L
根据缺乏物质的种类分为：单纯叶酸缺乏性贫血、单纯维生素B12缺乏性贫 血以及叶酸维生素B12同时缺乏性贫血
根据病因分为：营养不足 、吸收不良、代谢异常、需要增加
三、流行病学
精神抑郁，妄想甚至精神错乱、人格变态等 叶酸缺乏常不发生神经系统症状。
血象
大细胞性贫血 ：MCV MCH 均增高 网织红细胞计数可正常 重者全血细胞减少 血片：可见红细胞大小不一 中央淡染区小时，有大椭圆形红细胞、点彩红细胞 中性粒细胞核分叶过多
(3)吸收障碍：慢性腹泻、小肠炎症、肿瘤和手术及乙醇等影响吸收
(4)药物影响：结肠内细菌可产生供人体所需叶酸，长期使用广谱抗生素会杀灭细菌； 抗核苷酸合成药物(如甲氨蝶呤、甲氧苄啶、氨苯喋呤、氨基蝶呤、乙胺嘧啶等)及 某些抗癫痫药(如苯妥英钠等)可干扰叶酸吸收利用导致缺乏。
(5)排出增加：血液透析、酗酒可增加叶酸排出
(二) 消化系统症状 胃肠道黏膜萎缩可导致出现厌食、消化不良、食后腹胀、腹泻、呕吐、便秘等
症状；
口腔黏膜、舌乳头萎缩、舌质绛红舌面瘦牛肉样，舌面光滑如镜面又称“牛肉 舌”，常伴有舌痛。
(三) 神经系统症状 与贫血的程度不完全平行 典型症状表现：足与手指感觉异常，麻木并伴有深感觉障碍 进一步发展为痉挛性共济失调，站立和行路不稳、腱反射亢进、锥体束征阳性、
维生素B12缺乏原因
(1) 摄入量不足： 完全素食者 未及时添加辅食的婴儿 或年长儿长期偏食，均可因摄入减少而导致维生素B12缺乏
(2) 吸收障碍：是维生素B12缺乏最常见原因
主要见于内因子缺乏(如恶性贫血、胃切除、胃黏膜萎缩等)（维生素 B12-内因子复合物可防止蛋白酶的消化而进入远端 回肠）
营养与巨幼细胞性贫血
一、定义 definition
巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia，MA）：叶酸或者维生素B12
缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍 所致的贫血 此类贫血的幼红细胞DNA合成障碍，故又称为幼红细胞增殖异常性贫血
1、叶酸
叶酸：属维生素B族，富含于新鲜水果、蔬菜、肉类食品中。 叶酸主要在十二指肠及近端空肠吸收。每日需从食物中摄人叶酸200μg。 人体内叶酸储存量为5～20mg，近1/2在肝 叶酸主要经尿和粪便排出体外，每日排出2～5μg。
(3) 严重贫血患者，在补充叶酸和维生素B12后，应注意观察有无低钾症状，必要时 补钾
（三）食物选择
1、多摄入富含叶酸的食物 多摄入新鲜蔬菜与水果 黄豆与猪肝，鸡蛋含量也比较多 2、多摄入富含维生素B12的食物 动物食品含维生素B12较多，如猪、牛、羊的肝脏及鸡肝，鸭蛋、鸡蛋、部分
鱼类、瘦肉及大豆
2、维生素B12
维生素B12：为含钴的维生素，化学名钴胺（cobalamin） 人体所需的维生素B12主要从动物性食物，如肉类、肝、鱼、蛋和乳制品等中摄
取 成人每天需要量约2.5μg，一般饮食中的供给量已远超过需要量 正常成人体内含维生素B12总量约为2～5mg，其中约2mg贮存在肝内，因此单
纯因食物中含量不足而导致缺乏者极为罕见
叶酸 －－ 四氢叶酸
ＤＮＡ合成
二、 临床表现
(一) 贫血表现 贫血起病缓慢，维生素B12缺乏需数月，叶酸可较
快出现缺乏 常有面色苍白、面部多呈虚胖或轻度浮肿，头发细
黄且稀疏 有乏力、耐力下降、心悸、气促、头昏等一般性贫
血的症状 少数病例有皮肤出血点，肝脾一般呈轻度肿大 无效造血,部分病人可有轻度黄疸，皮肤呈蜡黄色 重者全血细胞减少，出现反复感染和出血
• 经济不发达地区 或者进食新鲜蔬菜、肉类较少的地区 • 我国：叶酸缺乏者多见于陕西、山西、河南等 • 欧美：维生素B12缺乏或者有内因子抗体者多见 • 高危因素：偏食、自身免疫疾病、肿瘤
四、 营养治疗
根据患者的病理和生理状况，重视病因治 疗，可以通过改善孕妇与乳母营养、及时为 婴幼儿添加辅食、纠正偏食以及针对性补充 叶酸和维生素B12等方式，努力达到纠正贫 血目的。
3、补充维生素B12
肉类、动物内脏、鱼、禽、贝壳类与蛋类
膳食缺乏常见于素食者，应鼓励患者多摄入动物性 食物，特别是动物肝脏
老年人和胃大部分手术后的患者，体内缺乏内因子， 影响维生素B12吸收
小肠下部是维生素B12吸收部位，小肠切除术后影 响维生素B12吸收
对于由于维生素B12吸收缺陷所致的患者，需长期 给予肌肉注射维生素B12治疗，每月1mg
• 问题：
• 1. 该患者患有何种疾病？
• 2. 该疾病发生与何种营养素有关？
• 3. 如何通过饮食途径有效纠正该疾病？
来自百度文库
备，避免患者发生跌倒 对一些患者有健忘、表情呆滞，甚至精神失常者，要加以爱扶劝导或监护
5. 用药护理
(1) 肌内防过敏
(2) 按医嘱使用叶酸和维生素B12，同时口服维生素C，恢复期加服铁剂；单纯性维 生素B12缺乏时，不宜加用叶酸，避免加重神经系统症状。应尽量避免使用影 响叶酸与维生素B12吸收的药物。
胃酸和胃蛋白酶缺乏、胰蛋白酶缺乏、肠道疾病
某些药物(如对氨基水杨酸、新霉素、二甲双胍、秋水仙碱等)及肠道寄生虫或 细菌大量繁殖可消耗维生素B12等情况。
(3) 利用障碍： 先天性钴胺素传递蛋白Ⅱ缺乏会导致维生素B12输送障碍
氧化亚氮类麻醉药可将钴氨氧化而抑制甲硫氨酸合成酶
VitB12
（甲基转移酶的辅助因子、保护叶酸）
3、多摄入富含维生素C的新鲜蔬菜、水果 如橘子、红枣、猕猴桃、芒果、青椒、西红柿、豆芽等 4、减少刺激性食物摄入 忌过咸、过甜、高纤维、不易消化及辛辣
思考题
案例分析二
某患者男，34岁，工人。头昏、乏力4个月，近一个月加 重并出现面色苍白，食欲不振。经常鼻出血、牙龈出血、 低热。查体发现患者有牛肉样舌、巩膜黄染、尿液为浓茶 样，有眼底出血、肝脾轻度肿大、下肢浮肿；血象及骨髓 象显示患者红细胞的数目减少、体积变大，骨髓中出现体 积较大的未成熟的红细胞；血清学检测结果为血清叶酸水 平降低。
叶酸缺乏的原因
(1) 摄入不足：
冬末春初蔬菜少的季节较多见（陕西、山西、河南等）
食品加工不当是主要原因，时间过长或温度过高，可损失50％～90％ 偏食，缺少富含叶酸的新鲜蔬菜、肉蛋类食物 婴儿喂养不当也是重要原因，羊乳叶酸含量低，牛乳制品如奶粉、蒸发乳经加热等
处理，所含叶酸遭破坏
(2) 需要量增加： 婴幼儿、青少年由于生长发育快，需要增加 妊娠和哺乳期对叶酸的需要量增加，如未及时补充均会导致叶酸缺乏 甲状腺功能亢进、溶血性贫血、慢性感染、肿瘤等消耗性疾病患者
（二）营养护理
1. 饮食指导 2. 健康教育
3. 注意口腔护理
对于舌炎、口腔溃疡者，应指导患者多饮水，进食温凉软食，避免吃太硬食物， 以防口腔及消化道出血
注意预防感染，饭前饭后漱口，可用0.9%氯化钠溶液加庆大霉素漱口
4. 安全护理 有末梢神经炎、四肢麻木等感觉障碍患者，应注意保暖、避免烫伤 对于共济失调等运动障碍患者走路需有人陪护，安排安全的环境和增加安全设
（一）营养治疗原则
1、婴幼儿及时添加辅食 母乳、牛乳、羊乳中维生素B12含量都不高，羊乳叶酸含量低 牛乳制品经加热等处理后叶酸大量破坏，故婴幼儿喂养要及时添加辅食。
2、增加膳食中叶酸的摄入量 绿叶蔬菜和水果中叶酸含量丰富，动物肝、肾、鸡蛋、豆类、酵母及坚果类 尽量避免使用铜质炊具，铜炊具会加速叶酸破坏，适量进食生水果或蔬菜 膳食中丰富的维生素C、蛋白质、铜、铁也可以促进叶酸吸收 必要时可口服叶酸制剂。
血清维生素B12及叶酸测定
血清维生素B12低于74pmol/L 血清叶酸低于6.8nmol/L 红细胞叶酸低于227nmol/L
根据缺乏物质的种类分为：单纯叶酸缺乏性贫血、单纯维生素B12缺乏性贫 血以及叶酸维生素B12同时缺乏性贫血
根据病因分为：营养不足 、吸收不良、代谢异常、需要增加
三、流行病学