《方剂学·温里剂》

第六章 温里剂
1、定义：凡以温热药为主组成，具有温里助阳，散寒通脉作用，用于治疗里寒证的方剂，统称温里剂。

2、适应病证：里寒证
3、寒的来源：
4、
温经散寒
寒在脏腑温中祛寒
心肾阳虚回阳救逆
5、使用注意：⑴多配伍补气药物。

⑵辨别寒热之真假。

⑶素体阴虚或失血之人亦应慎用。

⑷服药入口即吐者，运用反佐法（服法或配伍反佐药）
⑸药物用量，当因人、因时、因地，随证变通。

第一节 温中祛寒
理 中 丸 Ⅰ类 《伤寒论》
失
温
中阳不足 ③纳减，吐，利 ④出血；流涎
土不荣木 ⑤慢惊风 治法：温中祛寒，补气健脾
君：干姜：温中祛寒 人参为君药？
臣：人参：益气健脾
佐：白术：健脾、燥湿 兼顾调理脏腑功能
使：甘草（与诸药等量）:缓急止痛；健脾；调药
配伍特点：温、补、燥三法并用，重在调理脏腑功能
辩证要点：脘腹绵绵作痛，呕吐便溏、畏寒肢凉，舌淡，苔白，脉沉细为辨证要点。

加减变化：1、呕吐，加生姜、半夏；或砂仁、半夏（砂半理中汤）
2、虚寒甚，加附子、肉桂（桂附理中汤）
3、胸痹，加枳实、桂枝、薤白
4、痛甚，加丁香、吴茱萸（丁萸理中汤）
使用注意： 1、湿热内蕴中焦，或脾胃阴虚者禁用。

2、汤剂或丸剂的选择，根据病情轻重而定
病案：胡希恕医案，经方传真，中国中医药出版社
张某，男，42岁，1966年6月10日初诊，胃脘隐痛反复发作5年，西医诊断为“胃粘膜脱垂”，近日来常饿时加重，恶寒怕冷，口中和，不思饮食，大便溏，日行2次，下肢酸软，无恶心吞酸，先与附子理中汤治疗，无效，现汗出恶风，脉缓。

“恶寒”不一定是表证
《中医诊断学》：畏寒：多加衣被或近火取暖而能缓解者
恶寒：多加衣被或近火取暖而不能缓解
古代医家恶寒与畏寒不分：《伤寒论》第70条:“发汗后,恶寒者,虚故也。

” 用芍药甘草附子汤治疗 现代文献研究：“恶寒”一症的诊断价值,不仅在于明确表证之有无;若无表证,提示“恶寒”乃是阳气虚的
一个外在反映 摘自《伤寒论》恶寒症探微《浙江中医杂志》2004（2）
小建中汤 Ⅰ类 《伤寒论》
主治：中焦虚寒，肝脾不和，化血不足（阴阳两虚）
肝木乘土
腹部拘急疼痛，喜温按舌淡苔白，脉细弦
脾阳不足
心悸，面色少华 心烦，口燥咽干
勿用蜂蜜代替
温阳散寒 为何不用干姜
白芍：滋阴补血，缓急止痛 为何桂枝:白芍=1 : 2
佐：生姜：温胃散寒
大枣：健脾养血 使：甘草：调和
配伍结构：辛甘化阳，酸甘化阴配伍特点：阴阳并调，温中为主
肝脾同治，补脾为主
辩证要点：腹中拘急疼痛，喜温喜按，舌淡，脉细弦。

区别：理中丸、小建中汤
使用注意：呕吐或中满者不宜使用
阴虚火旺之胃脘疼痛忌用
蛔虫患者勿用（蛔虫得甘则动）
附方：黄芪建中汤
当归建中汤
大建中汤
吴茱萸汤 Ⅱ类 《伤寒论》
主治：肝胃虚寒，浊阴上逆
食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之 一方能治三经病 干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之
少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之 实质：肝胃虚寒 治法：温中补虚，降逆止呕
君：吴茱萸：温胃暖肝；降逆止呕
臣：生姜（重用）：温胃祛寒；降逆止呕；宣散水气
佐：人参：益气健脾
佐使：大枣：益气健脾；调和脾胃 配伍特点：温中与降逆并施，寓补益于温降之中 。

辩证要点：食后欲吐，或巅顶头痛，干呕吐涎沫,畏寒肢凉，舌淡苔白滑，脉弦细而迟。

使用注意：胃热呕吐、阴虚呕吐、或肝阳上亢之头痛禁用本方。

第二节 回阳救逆
四 逆 汤 Ⅰ类 《伤寒论》
主治：心肾阳虚，阴寒内盛
肾 失于温煦
四肢厥逆
阳神失所养神衰欲寐
虚火不生土 下利清谷，呕吐，腹中冷痛
衰舌、脉
舌淡苔白，脉微细
生用？ 久煎 6-10g 开始
温壮元阳；回阳救逆
温中祛寒；助阳通脉
佐使：甘草：①益气补中；②缓和姜、附药性③解毒；疑 问：本方为何不划分在补益剂？
方中有无人参？
四逆加人参汤（阳虚液脱）
肢厥逆，恶寒踡卧，脉微而复自下利，利虽止而余症仍在。

辩证要点：四肢厥逆，神衰欲寐，面色苍白，脉微细。

新用：痛经
使用注意：∙服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用。

∙本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。

∙真热假寒者忌用
∙使用附子的脉象大多微细，也可见到有力者。

∙腹泻或鼻衄
病案：《李可老中医危急重症疑难病经验专辑》52页
某名医，1964年12月26日，冬至节后2日忽患疾病，始似外感，3日后忽然昏迷，气息微弱，手足冷过肘膝，头汗淋漓，神识似清似蒙，六脉似有似无，某医予以参附汤聊尽人事，邀余会诊，室内秽气扑鼻，寸口脉乱难凭，摸其下部之趺阳、太溪、太冲，则沉实有力，欲观其舌，牙关紧闭，乃以匙撬口，未查及舌，口中臭气熏人欲呕，舌苔满布灰黄燥苔，大便5日未解，小便浓如茶，有臊臭味，予大承气汤合增液汤，仅服药1次，约2小时许泻下恶臭便1次，被褥狼藉，移时神清而愈。

当归四逆汤 Ⅰ类 《伤寒论》
主治 血虚寒厥证
温经散寒
外 寒邪入侵 手足厥冷
内 素体阳虚 经脉受寒 诸痛
营血虚弱 脉沉细或细而欲绝
养血通脉
功用：温经散寒，养血通脉
君：当归：养血、活血为何不用姜、附？
桂枝：温经散寒；温助阳气
臣：白芍、细辛
佐：通草：通利血脉；木通
大枣（重用）：养血；制桂、辛之温燥；止痛
使：甘草：调和
配伍特点：温而不燥（桂枝、细辛－－白芍、当归）
补而不滞（白芍、当归－－通草）
辩证要点：手足厥寒，舌淡苔白，脉细欲绝。

（以痛为主，不一定拘泥于四逆）新用：原发性痛经
冻疮( 配合檫树皮熬水浸泡)
比较★四逆散、四逆汤、当归四逆汤
释名: 阳和：春天的暖气，普照大地，祛散阴霾阴邪(筋骨、关节、肌肉、肌腠) 主治：阴疽
贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风
流注：邪阻肌肉深部，皮色如常，内有脓液。

鹤膝风：膝肿粗大，上下股胫枯细，形如鹤膝
脱疽：初期肢冷麻木，后期趾节坏死脱离，黑腐溃烂。

贴骨疽：类似于骨结核，初期漫肿不红，继则成脓破溃，久不收口。

痰核：泛指体表肿块，不红不热不痛为特点。

特征：三无（无头，无红，无热）
病势：三难（肿难消；脓难溃；口难敛）
病机：素体阳虚，营血不足，寒凝痰滞
温阳
素体阳虚寒凝痰滞痹阻于筋骨、肌肉、血脉三无
血虚（素体？）血瘀
补血散寒通滞
治法：温阳补血，散寒通滞
君：熟地（重用）温补营血，填精补髓温阳、补血并用
鹿角胶：补肾阳，益精血
臣：姜炭温通血脉
肉桂
通佐：白芥子：化痰除湿
麻黄：开腠散寒与疮家禁汗矛盾吗
使：生甘草
麻黄配熟地
施今墨经验：熟地、麻黄伍用，互制其短，而展其长，一肾一肺，金水相生，标本兼顾，止咳平喘，散结消块甚效。

处方精妙，逐层祛寒
麻黄：肌腠
白芥子：皮里膜外（顽痰、伏痰）
肉桂、炮姜炭：血
熟地、鹿角胶：骨
配伍特点：补而不滞，温散不伤正
（鹿角胶、熟地－－肉桂、麻黄、白芥子、姜炭）
辩证要点：患处漫肿无头，皮色不变，酸痛无热为辨证要点
新用：阳和汤治疗哮喘
病机：寒痰凝聚，阳虚血弱（虚寒）
方解：①麻黄、白芥子、肉桂、干姜：宣肺平喘，温化寒痰
②熟地、鹿角胶：补肾助阳
使用注意：∙用量要点熟地重用，麻黄轻用
∙阳证禁用
∙阴疽已溃不能用
∙阴疽配合外用药
病案：新编方剂学，人民卫生出版社：574页
岳美中曾治疗一女性，初时乳部长一硬疙瘩，继之渐次增大，疼痛异常，乳房无破溃，脉缓，舌淡，拟阳和汤加贝母，4剂而愈。