新生儿疼痛的评估

新生儿疼痛的评估
摘要：住院新生儿的疼痛经历可能会对其造成短期和长期的负面影响，因此应予以预防和治疗。

国家和国际准则指出，合适的疼痛管理需要有效的疼痛评估。

伤害性信号引起的一系列生理和行为反应，可以单独观察或组合观察并用于评估疼痛的存在和强度。

照顾新生儿的单位必须采用足够的疼痛评估工具，以涵盖其环境中存在的胎龄和疼痛类型。

应当定期进行疼痛评估，并进行一些疼痛检查项目。

未来的研究应专注于针对特定情况开发和应用疼痛评估工具。

关键词：婴儿；新生儿；疼痛；疼痛测量
1、介绍
毫无疑问新生儿会经历疼痛，而且这种疼痛会造成短期和长期的负面影响。

自从国家和国际上的第一版关于新生儿疼痛管理的指南发布以来，就已经将疼痛评估作为适合疼痛管理的基本组成部分。

疼痛评估的目的是判断婴儿是否有疼痛，如果有采取措施减轻或消除这种疼痛。

疼痛评估也是为了评估在缓解疼痛上，个人和机构级别的干预效果。

2、类型和疼痛的来源
自1969年以来，国际疼痛协会（IASP）对疼痛的经典定义是“与实际或潜在的组织损害相关或以这种损害的形式描述的令人不愉快的感觉和情感体验”，此后就新生婴儿如何传达已经历的疼痛以及照护者如何对其进行解释进行了讨论2017年提出了更新的统一分类法，根据时间特征、疼痛特征和二次效应,这三个特征建议按照以下术语对新生儿疼痛进行分类：急性发作性，急性反复发作性，长期性，持续性和慢性。

所有婴儿，即使被认为是健康的婴儿，在出生和进行婴儿常规预防操作中都会经历疼痛程序。

除手术和机械通气外，最常见的疼痛性来源是皮肤破溃疼痛：足跟采血、静脉穿刺和静脉导管置入，以及非皮肤性破裂皮肤疼痛：内窥镜气管抽吸、插入和CPAP穿刺操作。

3、疼痛的结果
在1980年代后期，Anand等人的开创性研究证明了足够镇痛药的应用减少了正在进行手术的新生儿的短期不良反应，而以前这种手术只是用放松肌肉来完成的。

由疼痛引起的压力导致了心率、呼吸、血压、颅内压及激素水平代谢的改变，这继而可能导致伤口愈合受损，免疫应答降低或大脑皮损。

除了中间压力和与疼痛相关的生理不稳定外，更多的最新研究表明，在早期的生活中暴露于反复的疼痛刺激下与今后长期持续性的不良影响有联系，例如后期疼痛反应的改变、产后发育迟缓，早期神经发育不良、大脑发育不良。

4、疼痛信号
在成人和认知功能完好的人中进行自我报告是检测疼痛的存在、类型和强度的金标准，但对于非言语者（如新生婴儿），必须以不同的身体评估系统为基础进行疼痛评估。

当周围的痛觉感受器（疼痛感受器）通常受机械或化学物质的作用而受到热损伤时。

足跟-疼痛信号通过疼痛性感受途径传递到脊髓，在那里诱发脊髓反射反应，目的是使受影响的肢体远离威胁或受伤。

同时，痛觉信号同时传递到大脑的不同区域，从而产生进一步的生理、激素和行为反应，保护人类免受进一步伤害，但不成熟、疾病、大脑发育不良或镇静会影响充分反应的能力，这意味着基于这些反应的疼痛评估方法还必须考虑上下相关因素，例如胎龄和医疗状况。

本文重点关注新生儿的疼痛评估，即足月分娩后4至6周。

某些信号和疼痛
评估工具对年龄大的也很有效，但大多数是研究早产人群。

4.1 生物标志物
表一表明了生理和神经生理反应，也称为生物标志物，可以用作婴儿疼痛的指标。

鉴于这些迹象中有许多取决于婴儿的反应能力，因此可能会增加和减少。

4.2 疼痛行为信号
疼痛导致了婴儿的许多行为反应，这些行为可以观察到并有助于评估疼痛的存在和强度。

这些反应包括身体运动和语调的变化、面部变化、哭泣或发声、睡眠-觉醒状态的变化以及注意力或沟通的影响（见表二）。

表一疼痛的生理学和神经生理学反应
疼痛刺激的影响
血压增加或减少
心率增加或减少，心动过缓
脑氧合氧合血红蛋白的增加和氧合血红蛋白的减少脑电图仪在脑中央区引起的反应
屈张反射潜伏期阈值增加和幅度增大
心率变化高频段频谱功率降低
颅内压增加
氧饱和下降
呼吸频率增加或减少，呼吸停止
皮肤颜色增加（红）或减少（苍白）
皮肤电导峰值数量/秒增加，峰值幅度降低和曲线不足
表二疼痛的行为反应
疼痛刺激的影响
交流避免目光接触，凝视锁定
哭泣，声音忍耐力更长，声音改变，烦躁，无声
面部表情存在和持续时间，例如眉毛、眼眉、鼻唇沟、张开
嘴、嘴水平伸展、嘴垂直伸展、唇袋，绷紧的舌头
或下巴颤抖
肢体运动运动的存在和持续时间或更多不明显的肢体运动
如拳头或手指演奏的手部运动
肌张力增加或降低
睡眠唤醒状态睡眠质量，高警觉
4.3 疼痛评估工具
婴儿疼痛测量通常分为一维或多维，一维措施包括a) 单个项目，例如心率变化b）一个领域，如果在同一域中包含多于一个的项目，例如面部表情或c）在相同维度内来自不同领域的项目的多个方面，例如行为维度下的运动和面部表情。

相反，多维度量通常被称为复合度量，包括来自多个维度的项目，通常是行为、生理反应和婴儿因素，例如状态。

一些研究表明行为评估应该反映出最大的反应效果，即当结合相同的指示时，对整体疼痛评估的影响更大。

已经进行了多种尝试来为新生儿开发可靠的、有效的和临床上可行的仪器。

迄今为止，已经开发了约40种仪器，并进行了不同程度的心理测评。

在表三，表四，
表五中，我们列出了在研究中最常报告的、在该人群中被认为可靠且有效的仪器，以及在全球临床环境中引用最多的仪器。

表三一维的单域疼痛仪器
仪器包含类型经疼痛类型和年龄验证
ABC量表敏锐性、节律性和连续性早产儿和足月儿的急性疼痛
NFCS 皱眉，挤眼，鼻唇沟加深急性疼痛，术后疼痛
新生儿面部张口，嘴垂直伸展，嘴水平伸展发表于1998的简化的床边评估版本
编译系统舌呈杯状，下颌颤动，嘴呈“O”
形，伸舌
表四一维的多域疼痛工具
仪器包含项目经疼痛类型和年龄验证
BIIP 行为状态，额头隆起，眼睛挤压，鼻唇沟
早产儿和足月儿的急性疼痛
婴儿疼痛的行为指标横向张嘴，舌头绷紧，手指张开，拳交
BPSN 警觉，哭泣持续时间，恢复平静时间
早产儿和足月儿的急性疼痛
伯尔尼新生儿疼痛量表肤色，挤眉弄眼，姿势，呼吸模式
CHIPPS 哭泣，面部表情，肢体姿势
足月儿（及4岁以下儿童）
儿童和婴儿术后疼痛量表下肢姿势，躁动不安
的术后疼痛
COMFORTneo 警觉，镇静/躁动，呼吸应答
早产和足月婴儿的长时间疼痛
哭泣，身体运动，面部紧张
还针对镇静剂婴儿进行了验证
身体肌肉紧张
NRS疼痛评估和NRS痛苦评估
DAN 面部表情，肢体运动，声音表达
早产儿和足月儿的急性疼痛
新生儿的急性疼痛（新生儿的痤疮评估-APN）NRS=数字评分量表
表五多维疼痛工具
工具包含项目
经疼痛类型和年龄验证
ALPS-Neo
Astrd Lindgren和Lund儿童医院面部表情，呼吸模式
早产儿和足月儿的长时间疼痛
早产儿和患病婴儿的疼痛四肢手脚活动，活动水平
和压力评估量表
CRIES（包含项目的缩写）哭泣，氧气需要，生命体征早产儿和足月儿（及6岁以下儿童）的长时间疼痛
改变，面部表情，睡眠障碍EDIN新生儿舒适疼痛量表面部活动，身体运动，睡眠
长时间疼痛的早产儿
质量，与护士接触质量，舒适性
NIPS 面部表情，哭泣，呼吸形态
早产儿和足月儿的疼痛
新生儿婴儿疼痛量表手臂、腿部活动，觉醒状态
N-PASS新生儿疼痛、哭泣/烦躁，行为状态，面部
早产儿和足月儿的急性疼痛
躁动和镇静的规模表情，四肢情况，生命体征
长期疼痛（术后及机械通气期间）
PAT疼痛评估工具姿势/语气，睡眠方式，表情，肤色早产儿和足月儿的术后疼痛
哭泣，呼吸，心率，血氧饱和度，
血压，护士的认知
PIPP.PIPP-R
早产儿疼痛特征（修订）皱眉，挤眼，鼻唇沟（行为指标）
早产儿和足月儿急性疼痛
心率，血氧饱和度（生理指标）
行为状态，孕周（相关指标）
4.4 主观疼痛等级
除了给可观察到的或可测量的疼痛迹象评分以外，一些疼痛工具，例如COMFORTneo和PAT，还包括1-2个项目，执行评估的人给他或她自己的疼痛和痛苦等级。

贝利尼等人认为，在日常临床情况中，疼痛检测比疼痛评分更重要，因此提出了一种两点式方法。

第一步是判断情况是否会很痛苦，其次要寻找痛苦的表现，例如哭泣或心率改变。

但是这可能很难。

在没有常规使用有效止痛工具的英国重症监护病房进行的一项研究中，有50％的员工发现难以确定婴儿是否处于疼痛状态。

通过父母的疼痛评估
在以家庭为中心的新生儿护理方案中，让父母参与疼痛管理和疼痛评估是很自然的，他们也表达了想参与这一愿望。

为了确保以父母评估为基础的最佳疼痛管理的实施，重要的是要知道父母是否能够进行适当的疼痛评估。

在来自巴西的两项研究中，未经培训的母亲能够确定程序性疼痛的征兆，主要与哭泣和躁动有关。

有趣的是，这些母亲不认为面部表情与疼痛信号有关。

在一项比较父母和医疗保健专业人员识别“疼痛面孔”照片（即新生婴儿与观察者之间没有关系）的能力的研究中，父母稍微更有能力识别痛苦情况的照片，而临床研究中的父母对疼痛
的评价往往低于卫生保健专业人员，或者比他们婴儿对疼痛的感觉更高。

评估疼痛经历或疼痛反应
虽然以前认为婴儿对疼痛的反应只是反射性的，但现在我们知道，在胎儿发育的早期阶段就存在了所有用于疼痛处理的系统（而疼痛调节功能则在以后成熟）。

我们仍然不知道新生婴儿是否能够以更有效的方式经历疼痛，但是最近使用功能性脑成像的研究表明，婴儿大脑区域的编码疼痛感觉和情感成分活跃，这表明婴儿疼痛体验非常类似于成年人。

目前，基于疼痛感知的方法似乎没有比测量疼痛反应的方法更具有临床实用性或优势。

疼痛评估的要求
无论我们选择哪种工具进行疼痛评估，它都必须对被评估的特定人群有效（测量要测量的内容），并且必须可靠（其他人在相同条件下的其他时间重复能得出相同的结果）并在临床上可行，这包括获取、实施、培训员工和维护使用所需的时间和资源。

Meesters等认为疼痛评估工具应该能够测量反应性，即在预先指定缓解疼痛干预措施应用后能够检测到疼痛程度降低。

鉴于缺乏单一的金标准工具，大多数国家和国际准则通常都包括有效和可靠的工具清单，而不是推荐特定的疼痛评估工具，并强调实施和培训过程的重要性。

疼痛评估的使用
许多作者研究了临床实践中结构性疼痛评估的实施和使用情况，结果令人沮丧。

在来自18个欧洲国家的243个新生儿重症监护病房中进行的一项前瞻性队列研究发现，在6648名婴儿中，只有32％接受了至少一项持续性疼痛评估，并且只有10％的儿童进行了每日疼痛评估。

一些国家实施得更好，例如一项荷兰研究表明，大多数重症监护病房患者在住院期间至少进行了一次疼痛评估。

报告
不同国家已实施并正在使用结构性疼痛量表的单位所占百分比在6％至88％之间不等，并且对美国新生儿护士进行的调查中，有81％的人报告说他们的单位定期使用疼痛评估工具。

如何实施和维持疼痛评估
尽管有已发表二十多年的临床指南报道，最佳的疼痛管理始于适当的疼痛评估，但依从性仍然很低。

弗兰克和布鲁斯（Franck and Bruce）回顾了文献并得出结论，关于小儿患者或手术结局的标准化疼痛评估工具的功效、有效性或成本效益缺乏高质量的证据。

史蒂文斯等研究了不同的知识转移（KT）策略以弥合小儿疼痛研究与实践之间的差距，但发现没有特定类型的单一或组合的KT策略在改善疼痛评估和管理结果方面更有效。

新颖的和未来的疼痛评估
这篇综述着重于在当今的新生儿护理环境中对临床有用的疼痛评估方法。

但是有一些有趣的新颖技术或已知技术的新颖应用在不久的将来可能在临床上有用，或者将提供新的见解以帮助我们更好地了解疼痛评估。

许多专注于与伤害感受相关的脑部活动的方法最初是在成人脑部研究中开发的，随后又应用于新生儿。

在一些研究中，脑电图（EEG）在足月婴儿中显示出有害的特异性活性，而其他研究则未发现与疼痛有关的生物行为反应。

近红外光谱（NIRS）通过记录氧合（HbO2）和脱氧（HHb）血红蛋白来测量脑血流动力学，据报道，HbO2的增加和HHb 的减少与伤害反应有关。

NIRS主要与早产儿疼痛特征有关，而有时它似乎比疼痛量表更敏感。

Hartley和Slater主张将脑电图，NIRS和行为/生理学工具相结合，对新生儿疼痛进行综合测量。

Benoit及其同事最近对评估婴儿神经生理性疼痛反应的方法进行的审查发现，尽管需要更严格的方法学研究，但脑电图所产
生的ERP有望作为评估临床中婴儿痛觉的最大指标，作为补充现有措施的手段。

还有其他先前研究过的行、生理和神经生理反应，其中现代设备和先进的计算机软件可能在临床疼痛评估中发挥新的作用，例如，皮肤电导，心率变异和哭泣分析。

另一个有希望的技术是人工智能/机器学习，可以分析来自临床监测、实验室测试和面部表情的大量数据。

结论
尽管我们知道疼痛评估对于确保新生儿最佳疼痛治疗的重要性，但是医疗保健提供者必须增加对有效且可靠的疼痛评估工具的使用，并确保正确使用它们。

研究人员需要继续验证针对特定情况或极端早产婴儿或接受低温治疗的婴儿等特定情况的现有工具。

11.1 实施要点
疼痛评估应定期进行，其频率由医疗状况和先前的评估决定
应当按照针对每种疼痛程度的指定操作的算法，记录并报告疼痛评估的结果
任何照顾新生儿的部门都应采用足够的疼痛评估工具，以涵盖所治疗的患者类型以及所经历的疼痛类型
11.2 研究方向
开发（必要时）并验证针对不同年龄组和医疗状况的疼痛评估工具
深入了解如何测量疼痛的强度以及疼痛的性质，例如持续时间、感觉类型、本地化等
研究实施和使用结构性疼痛评估制度对医学和发育结果的影响
与持续使用评估工具和临床算法以指导临床实践有关的最佳实施和实践采纳的持续检查
利益冲突
两位作者都声明他们没有任何利益冲突。