科室影像讲座之子宫内膜癌的MRI影像表现及分期

MR印象：
1.子宫内膜不均匀增厚伴腔 内肿块和宫腔积液，考虑为 恶性肿瘤性病变，肌层受侵 可能。 2.右侧盆壁结节状混杂信号 影：附件病变、迂曲血管、 或其他；另右侧附件区类圆 形长T1长T2信号影，考虑为 囊肿可能，其它待排。
手术记录（部分）：子宫稍萎缩，形态规则，色 红润，右侧输卵稍增粗，右侧卵巢、左侧附件外 观未见明显异常，盆腔淋巴结未见明显肿大，部 分肠管、网膜与双侧附件膜性粘连。髂总、髂内 外淋巴结及股深淋巴结及闭孔淋巴结清扫。取出 双侧盆腔淋巴结。可吸收线连续缝合阴道残端。 剖视子宫，子宫内膜广泛菜花样病灶，见部分肌 层受侵，宫颈及颈管肉眼未见明显异常。
增强后
子宫内膜癌
子宫内膜癌又称为子宫体癌，好发于绝 经期和绝经后妇女，发病高峰55-65岁，40 岁以下少见，主要症状是阴道出血和分泌物 增多。病理类型主要是子宫内膜样癌，大概 占 80% ，分为局限性和弥漫性。
影像学检查的主要作用在于诊断、分期、 监测疗效和检出复发等，其中分期是最主要 的作用。磁共振判断子宫深肌层受侵的准确 率达 92-97 ％，浅肌层受侵的准确率为 6974 ％。
子宫颈 结合带
子宫直肠凹 膀胱
直肠
基质 直肠
阴道
子宫肌 子宫内膜
宫颈 宫颈内管
卵 泡 期， 月 经 第 7 天
育 龄 期 妇 女
分 泌 期， 月 经 第 26 天
绝 经 后 妇 女
子宫内膜随月经周期的变化而变化，随年龄变化而变化 子宫内膜青春期开始受卵巢激素的影响，其表面2/3能发生周期性变化称为功
科室影像讲座系列 病例讨论之子宫内膜癌
患者李某， 女，69岁， 下腹疼痛 1月。
本 院 MR 平扫+增 强
MR表现：
子宫明显增大，宫腔 积液、扩张，宫体后 壁不规则增厚，边缘 不规则呈菜花样突出， 增强病灶可见强化。 右侧附件区可见一结 节影，大小约 2.3cmx1.8cm，周围可 见多发环状长T1长T2 信号，IRFSE呈高信号。 盆腔少量积液。
肿瘤累及阴道和/或宫旁受累
肿瘤累及盆腔淋巴结和/或主动脉旁淋巴结转移
盆腔淋巴结阳性
腹主动脉旁淋巴结阳性和/或盆腔淋巴结阳性
远处转移
18.7%
肿瘤侵及膀胱或直肠粘膜
远处转移
子宫内膜癌各期表现
Ⅰ期 Ⅰa Ⅰb
肿瘤局限于子宫体 肿瘤浸润深度<1/2肌层 肿瘤浸润深度>1/2肌层
Ia：侵及肌层＜1/2
Ia：肿瘤未侵及肌层
阴道的正常表现
阴道壁由最内侧的粘膜和其下的平滑肌、大量的弹力 纤维及静脉丛构成。 T1WI：呈中等稍低信号 T2WI：内带呈高信号（上皮、粘液）；外带：低信号。
卵巢、输卵管的正常表现
卵巢：在横断位和冠状位显示良好， T1WI呈中等或稍低信号，T2WI因多 个卵泡结构呈高信号，间质部分程稍 低信号，输卵管正常难以显示，积水 时显示良好。 输卵管：分为4部分，即间质部、峡 部、壶腹部、伞部。
病例1
病例2：子宫外形欠规则，内膜不均匀性增厚，表面凹凸不 平，其内信号不均，部分似达浅肌层，DWI呈稍同信号，结 合带模糊不清，增强呈相对稍低信号。
术后病检： 子宫内膜 高分化宫 内膜样腺 癌，浸及 子宫肌壁 内 1/2 层 。 临床分期 Ib期。
Ⅱ期 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延
Ib：未侵犯宫颈间质
成年妇女的卵巢大小为4cmx3cmx1cm，绝经后卵 巢萎缩。妇女一生中有400-500个卵泡发育成熟并排卵。 卵子排出后，卵泡转化为黄体。
子宫卵巢磁共振成像
宫体分三层信号： 中心高信号代表内膜和分泌物 中间薄的低信号带（结合带）为子宫肌内层 周围呈中等信号代表子宫肌外层
结肠
子宫肌层 子宫腔 结合带 膀胱
MRI分期的评价：采用国际妇产科联盟2009年 FIGO肿瘤分期原则。子宫内膜癌的准确分期，将对临 床治疗方案的选择起很大作用，也是判断预后的重要 依据。
MRI用于子宫内膜癌的主要价值也在于其对肿瘤分 期的准确估计，通常将结合带是否完整作为判断肌层 有无受侵的观察标准，结合带在T2WI上可较清楚显示， 在T1WI增强下显示更准确，正常时表现为环绕内膜的 低信号带，受侵时一般有结合带的信号及形态的改变、 部分显示不清或消失；对于部分绝经后患者其子宫萎 缩，结合带显示不清，此时应结合宫壁内缘是否毛糙、 局部肌层的改变以及临床病史等情况来综合分析。
MRI诊断标准：子宫内膜癌的诊断标准主要以绝经前 内膜厚度超过10 mm，绝经后超过3 mm为异常；其他标 准包括内膜的异常强化表现、结合带信号异常或中断、 肌层显示受侵等。
子宫内膜癌按癌灶的形态和范围，分为局限型和弥 漫型。前者通常形态不规则，表现为子宫内膜局部不规 则增厚，可呈菜花状或结节状，后者通常向腔内广泛生 长，累及大部分内膜，也可由前者发展而来，表现为子 宫内膜层弥漫增厚。MRI在诊断子宫内膜癌时观察的参 数主要包括：子宫内膜厚度、子宫结合带的完整性及病 灶的信号、形态、大小、范围等。T2WI能清晰显示子宫 内膜的厚度，绝经前妇女子宫内膜厚度随月经周期而改 变，但一般不超过10 mm；绝经后妇女内膜厚度一般小 于3 mm。若超过此范围多提示内膜病变。子宫内膜癌的 发病高峰在50到70岁，绝经后占多数。
能层，靠近子宫肌层的1/3内膜无周期性变化，称为基底层。
宫颈
T1WI表现为均匀一致的稍低信号，由于宫颈 粘液的缘故，可呈稍高信号。 高分辨T2WI可看到5层结构 最内层：高信号粘液 粘膜层：高信号，低于粘液信号 纤维基质：纤维间质，低信号。 肌层：中等信号。
宫颈管成年长2.5--3.0cm，宫颈与宫体的比 例因年龄而异，婴儿期为2:1，成年妇女为 1:2，老人为1:1，宫颈管粘膜为柱状上皮， 宫颈阴道部为磷状上皮，磷状上皮与柱状上 皮交界处是宫颈癌的好发部位。
MR印象：？？？
同一 病例， 外院 MR 平扫
MR表现：子宫内膜不均匀增厚伴腔内肿块形成，肿块大小约4.0cm×3.2cm×2.5cm， 呈长T1、稍长T2信号，DWI呈高信号，表面凹凸不平，结合带模糊，部分肌层信号 稍增高，宫腔内可见液体信号影填充，周围脂肪间隙尚清。双侧腹股沟区多发小 淋巴结显示；右侧盆壁示一结节状混杂信号影，长径约1.9cm，DWI呈高信号，与 邻近肠管分界欠清。右侧附件区示一类圆形长T1长T2信号影，长径约2cm，边界尚 清。膀胱充盈尚可，壁未见明显增厚。
Ⅲ期：肿瘤局部和/或区域扩散。
病例2：子宫稍增大，内膜增厚，表面凹凸不平，DWI呈不均 匀性高信号，邻近结合带模糊不清，增强后呈不均匀性强化， 可疑累及浆膜层，盆腔及腹股沟小淋巴结显示。膀胱及附件 未见明显异常，盆腔少量积液。
病理：子宫内膜样腺癌，（左盆腔淋巴结9枚）查见癌转移 （2/9），（右盆腔淋巴结7枚）查见癌转移（1/7）。临床分 期：IIIC期。
临床分期：Ib期（2008FIGO分期）
子宫内膜癌的 MRI表现及分期
杨贵
磁共振成像的优势
磁共振成像 是子宫病变首选 的影像学检查方 法之一 ，其最重 要的作用在于肿 瘤分期，对肿瘤 的诊断和鉴别诊 断，具有非常重 要的临床意义。
妇产科MR检查注意事项
病人检查前一定要特别了解： 1、是否怀孕，月经状况、周期 2、是否服用避孕药或其它激素类药物 3、有无手术史或放疗病史 4、是否带有节育环或其它金属植入物
若癌灶尚局限于内膜，其结合带可表现为带状均匀低 信号，若向肌层侵犯，则多数结合带有部分或全部显 示异常，包括结合带增宽、显示不清或中断消失等。 因子宫内膜癌病灶内可有出血、坏死、脱落的内膜片 等，MRI多呈不均匀信号。在T2WI上病灶信号多明显 高于肌层，T1WI上肿瘤与肌层信号基本相等，不易区 别，在T1WI增强上因肿瘤强化不如肌层明显，肿瘤轮 廓勾勒清楚，而呈相对稍低信号表现，较易识别。当 病灶较大时，癌灶信号多不均匀，其内常呈混杂信号， 并可向邻近组织侵犯，边界不清，增强后癌灶呈不均 匀异常强化表现，坏死区无强化。 淋巴结转移：区域淋巴结直径>1cm。
MR检查技术
1、小FOV，薄层比较好； 2、T2WI抑脂序列对观察子宫内膜及子宫肌 瘤比较好，但常规T2WI不能少； 3、DWI序列对观察盆腔淋巴结转移及骨骼转 移效果好； 4、增强扫描最好TIWI抑脂； 5、中等量尿液。
MR检查技术
1、小FOV，薄层比较好； 2、T2WI抑脂序列对观察子宫内膜及子宫肌 瘤比较好，但常规T2WI不能少； 3、DWI序列对观察盆腔淋巴结转移及骨骼转 移效果好； 4、增强扫描最好TIWI抑脂； 5、中等量尿液。
子宫内膜癌分期
Ⅰ期 Ⅰa Ⅰb Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅲa Ⅲb Ⅲc
Ⅲc1 Ⅲc2 Ⅳ期 Ⅳa Ⅳb
2008 FIGO 分期
5年生存率
肿瘤局限于子宫体
85.3%
肿瘤浸润深度<1/2肌层
肿瘤浸润深度>1/2肌层
肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延
70.2%
肿瘤局部和/或区域扩散
49.2%
肿瘤累及浆膜层和/或附件
MRI能准确预测浸润子宫肌层的深度、宫颈基质的侵犯、淋巴结受累、 远处转移，为准确的分期提供可靠的信息，并能提供子宫大小、肿瘤体积、 腹水及附件异常等信息，有助于术前评价和手术方案的制定，在治疗随访 复查中有重要的作用。
鉴别诊断：子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉、内膜炎性病变，三者均属良 性病变，DWI受限程度较轻。粘膜下肌瘤T2WI以低信号为主，退变型呈高 低混杂信号，但增强明显延迟强化，信号与子宫肌层接近。子宫内膜息肉 可见病变与基底之间有蒂相连，边缘光滑锐利。子宫内膜炎症信号高低不 均。
Ib：侵及肌层＞1/2
Ⅰa期：
肿瘤局限于宫体， 浸润深度<1/2肌 层。
MR表现： 宫内出现局灶型 或弥漫性异常信 号，内膜-肌层交 界区不规则，内 膜下强化带毛糙、 中断，肿瘤浸润 肌层<1/2。
与上同一 病例
Ⅰb期 肿瘤浸润深度 >1/2肌层。
MR表现：连接 带完全消失， 增强动脉期内 膜小强化带消 失，浸润肌层 >1/2。
Thank you!
Ⅳ期 Ⅳa Ⅳb
远处转移 肿瘤侵及膀胱或直肠粘膜。MR示正常低信号中断 远处转移（远处器官出现肿块或腹腔内/腹股沟转移）
Ⅳ期：远处转移。
小结
对于有绝经后不规则阴道出血病史，子宫内膜不规则增厚，宫腔内 T2高信号肿物，DWI明显受限，有不同程度的肌层浸润，动脉增强曲线呈 快进-快出或平台型，可作出诊断。
II期：侵犯宫颈间质
Ⅱ期 肿瘤侵犯宫颈 间质，但无宫 体外蔓延。
MR表现Fra Baidu bibliotek肿瘤 信号突入正常 宫颈基质。
病例1：T2WI上中等信号的肿块延伸至宫颈并 扩张了宫颈管，低信号宫颈纤维基质带中断。
病例2
Ⅲ期 Ⅲa Ⅲb Ⅲc
Ⅲc1 Ⅲc2
肿瘤局部和/或区域扩散 肿瘤累及浆膜层和/或附件 肿瘤累及阴道和/或宫旁受累 肿瘤累及盆腔淋巴结和/或主动脉旁淋巴结转移 盆腔淋巴结阳性 腹主动脉旁淋巴结阳性和/或盆腔淋巴结阳性
病理诊断：（子宫）宫内膜低分化腺癌，结合形 态学及免疫表型考虑透明细胞癌，浸及肌壁内 1/2层，未累及宫颈管，慢性宫颈炎；（双宫旁 、双侧附件）未见癌累及；（左盆腔淋巴结5枚 ，右盆腔淋巴结6枚）均未见癌转移（0/11）。 免疫组化：CK7（+），Vim（+），ER（+），PR （-），CK5/6（-），P40（-），WT-1（-）， NapsinA（-），P53（+），P16（-），CA125（+ ），Ki67（+，约50%）。
IIIa：累及浆膜层或附件
IIIb：阴道或宫旁受累
IIIc：盆腔或主动脉旁淋巴结转移 IV：远处淋巴结转移
IIIa期MR表现：肌层外缘 连续性中断，子宫外形轮 廓不规则、不完整。
IIIb期MR表现：阴道受累， 阴道壁低信号节段性消失， 累及宫旁，可见宫旁软组 织影。
IIIc期MR表现：淋巴结转 移，区域淋巴结>1cm。
MR扫描定位
子宫卵巢解剖结构
子宫长约7-cm，宽4-5cm，厚2-3cm，呈前倾前屈 位，屈—与宫颈呈170夹角，倾—宫体与阴道呈90度夹 角。宫颈管成年长2.5--3.0cm，宫颈与宫体的比例因 年龄而异，婴儿期为2:1，成年妇女为1:2，老人为1:1， 宫颈管粘膜为柱状上皮，宫颈阴道部为磷状上皮，磷 状上皮与柱状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。