第八版 外科学 胸主动脉疾病
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20
病
因
主动脉中层囊性坏死或退变、马凡氏综合症高 血压和动脉硬化、动脉炎、动脉瘤、二瓣化畸 形等
21
分期
1. 急性期 从发病到第14天为急性期。此期 病情最为凶险，死亡率非常高，是诊断和 治疗的关键时期。
2. 亚急性期 发病第15～60天为亚急性期。 3. 慢性期 发病超过60天为慢性期。
累及范围分型：
三十章、胸主动疾病
第 一 节、胸 主 动 脉 瘤
2
定义
• 胸主动脉瘤是指主动脉根部、升主动脉、 主动脉弓、降主动脉及降主动脉波及膈下 的胸腹主动脉瘤。
• 是各种原因造成的局部主动脉壁向外扩张 或膨出，超过其正常动脉管径的1.5倍即为 主动脉瘤。
病
因
1.动脉粥样硬化 在5０岁以上多见，国外的首位病因；
6.先天性动脉瘤 常伴有主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣 化畸形。
5
分类
病理分类 １.真性动脉瘤
动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤 ２.假性动脉瘤
动脉壁撕裂,血液被临近组织包裹而形成的血肿 ３.夹层动脉瘤
动脉内膜撕裂,内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双 腔主动脉
6
形态分类
1.梭形动脉瘤
2.袋性或囊性动脉瘤
A型：累及升主动脉和弓部 占60%-75%
B型：源自文库累及降主动脉起始部以远 占25%-40%
23
24
临床表现
1．疼痛：占90%；10%无痛性。75%伴高血压 和心动过速，烦躁不安、大汗淋漓。 2．声音嘶哑，呼吸困难 3．心衰，常伴有主动脉瓣关闭不全
25
4．剥离影响根大动脉（Adamkiewieczartery）：瘫痪 5．腹痛，肠坏死 6．肾衰：少尿，无尿 7．突发下肢麻痹
3.混合性动脉瘤
4.夹层动脉瘤
部位分类 １．升主动脉瘤 ２．弓部动脉瘤 ３．降主动脉瘤 ４．胸腹或腹胸段动脉瘤
7
自然病程和预后
• 总体上自然预后不良，已确诊胸主动脉瘤未经治 疗的病人，平均破裂时间仅2年，生存时间少于3 年。
• 病程进展和最终破裂与病因、瘤体大小、是否合 并夹层有关
8
临床表现
１.早期无症状；疼痛常是动脉瘤的主要症状 ２.压迫症状:声音嘶哑,呼吸困难,吞咽困难 ３.心功能不全与心绞痛:常伴有主动脉瓣关闭不全
2.囊性中层坏死或退行性变 多见于中青年男性，好发于主动脉根部， 常伴有主动脉瓣关闭不全，国内的首位病因；
3.创伤性动脉瘤 多见于加速伤,减速伤; 近年有增加的趋势
4
4.病原微生物感染 细菌或真菌损伤动脉中层,造成动脉壁的局 部膨出;
5.梅毒 是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后 15-20年后产生 ；
9
体
征
１．胸廓畸形 ２．动脉瘤压迫上腔静脉和无名静脉
面颈肿胀,青紫 ３．一侧声带麻痹 ４．心脏体征 ５．Honor综合症
10
诊
断
１．临床表现和体征可以提供线索；
２．CT＋三维成像，MRI＋造影确诊。
11
胸主动脉瘤手术适应症
• 胸主动脉瘤出现压迫症状 • 胸主动脉瘤直径大于5.0cm • 胸主动脉直径不断扩大，增长率大于1cm/年 • 假性动脉瘤与夹层动脉瘤
以控制、疼痛无法缓解，出现破裂征 象应采取介入或杂交手术。
32
26
诊断
主要靠影像学：主动脉CTA 注意与心绞痛、心肌梗死、肺动脉栓塞鉴别
27
64排CT三维图像
64排CT成像
治
疗
30
急性主动脉夹层动脉瘤的处理原则 1. 主动脉夹层动脉瘤一经诊断，立即持续
监护、支持治疗，控制血压、心率 2. 镇静，镇痛，
31
A型夹层应积极手术（尽早）。 B型夹层首选内科药物治疗，若血压难
第 二 节、主动脉夹层
18
定义
• 主动脉夹层（aortic dissection）系指由各种 原因造成的主动脉壁内膜和中层弹力膜发 生破裂，血流进入主动脉壁中层，顺行和 （或）逆行剥离形成壁间假腔，并通过一 个或数个破口与主动脉真腔相交通。
概述
据统计未及时治疗者，33%的病人在 发病24小时内死亡，50%的病人在48小 时内死亡，60-80%在两周内死亡，90% 在三个月内死亡。
12
１．升主动脉瘤
（１）人工血管置换术 （2）根部瘤：Bentall，Wheat，Cabrol手术
13
钮扣式Bentall术
14
经典Wheat术
改良Wheat术
15
2.传统的弓置换
3.头臂动脉分支正常：应用单根血管，头 臂动脉采用岛状(en bloc)吻合
3.降主动脉瘤手术
1.部分降主动脉替换或全降主动脉替换术。 2.介入手术：主动脉覆膜支架置入
病
因
主动脉中层囊性坏死或退变、马凡氏综合症高 血压和动脉硬化、动脉炎、动脉瘤、二瓣化畸 形等
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分期
1. 急性期 从发病到第14天为急性期。此期 病情最为凶险，死亡率非常高，是诊断和 治疗的关键时期。
2. 亚急性期 发病第15～60天为亚急性期。 3. 慢性期 发病超过60天为慢性期。
累及范围分型：
三十章、胸主动疾病
第 一 节、胸 主 动 脉 瘤
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定义
• 胸主动脉瘤是指主动脉根部、升主动脉、 主动脉弓、降主动脉及降主动脉波及膈下 的胸腹主动脉瘤。
• 是各种原因造成的局部主动脉壁向外扩张 或膨出，超过其正常动脉管径的1.5倍即为 主动脉瘤。
病
因
1.动脉粥样硬化 在5０岁以上多见，国外的首位病因；
6.先天性动脉瘤 常伴有主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣 化畸形。
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分类
病理分类 １.真性动脉瘤
动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤 ２.假性动脉瘤
动脉壁撕裂,血液被临近组织包裹而形成的血肿 ３.夹层动脉瘤
动脉内膜撕裂,内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双 腔主动脉
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形态分类
1.梭形动脉瘤
2.袋性或囊性动脉瘤
A型：累及升主动脉和弓部 占60%-75%
B型：源自文库累及降主动脉起始部以远 占25%-40%
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临床表现
1．疼痛：占90%；10%无痛性。75%伴高血压 和心动过速，烦躁不安、大汗淋漓。 2．声音嘶哑，呼吸困难 3．心衰，常伴有主动脉瓣关闭不全
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4．剥离影响根大动脉（Adamkiewieczartery）：瘫痪 5．腹痛，肠坏死 6．肾衰：少尿，无尿 7．突发下肢麻痹
3.混合性动脉瘤
4.夹层动脉瘤
部位分类 １．升主动脉瘤 ２．弓部动脉瘤 ３．降主动脉瘤 ４．胸腹或腹胸段动脉瘤
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自然病程和预后
• 总体上自然预后不良，已确诊胸主动脉瘤未经治 疗的病人，平均破裂时间仅2年，生存时间少于3 年。
• 病程进展和最终破裂与病因、瘤体大小、是否合 并夹层有关
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临床表现
１.早期无症状；疼痛常是动脉瘤的主要症状 ２.压迫症状:声音嘶哑,呼吸困难,吞咽困难 ３.心功能不全与心绞痛:常伴有主动脉瓣关闭不全
2.囊性中层坏死或退行性变 多见于中青年男性，好发于主动脉根部， 常伴有主动脉瓣关闭不全，国内的首位病因；
3.创伤性动脉瘤 多见于加速伤,减速伤; 近年有增加的趋势
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4.病原微生物感染 细菌或真菌损伤动脉中层,造成动脉壁的局 部膨出;
5.梅毒 是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后 15-20年后产生 ；
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体
征
１．胸廓畸形 ２．动脉瘤压迫上腔静脉和无名静脉
面颈肿胀,青紫 ３．一侧声带麻痹 ４．心脏体征 ５．Honor综合症
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诊
断
１．临床表现和体征可以提供线索；
２．CT＋三维成像，MRI＋造影确诊。
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胸主动脉瘤手术适应症
• 胸主动脉瘤出现压迫症状 • 胸主动脉瘤直径大于5.0cm • 胸主动脉直径不断扩大，增长率大于1cm/年 • 假性动脉瘤与夹层动脉瘤
以控制、疼痛无法缓解，出现破裂征 象应采取介入或杂交手术。
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诊断
主要靠影像学：主动脉CTA 注意与心绞痛、心肌梗死、肺动脉栓塞鉴别
27
64排CT三维图像
64排CT成像
治
疗
30
急性主动脉夹层动脉瘤的处理原则 1. 主动脉夹层动脉瘤一经诊断，立即持续
监护、支持治疗，控制血压、心率 2. 镇静，镇痛，
31
A型夹层应积极手术（尽早）。 B型夹层首选内科药物治疗，若血压难
第 二 节、主动脉夹层
18
定义
• 主动脉夹层（aortic dissection）系指由各种 原因造成的主动脉壁内膜和中层弹力膜发 生破裂，血流进入主动脉壁中层，顺行和 （或）逆行剥离形成壁间假腔，并通过一 个或数个破口与主动脉真腔相交通。
概述
据统计未及时治疗者，33%的病人在 发病24小时内死亡，50%的病人在48小 时内死亡，60-80%在两周内死亡，90% 在三个月内死亡。
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１．升主动脉瘤
（１）人工血管置换术 （2）根部瘤：Bentall，Wheat，Cabrol手术
13
钮扣式Bentall术
14
经典Wheat术
改良Wheat术
15
2.传统的弓置换
3.头臂动脉分支正常：应用单根血管，头 臂动脉采用岛状(en bloc)吻合
3.降主动脉瘤手术
1.部分降主动脉替换或全降主动脉替换术。 2.介入手术：主动脉覆膜支架置入