心脑血管病高危因素 (7)

5.11%
7.73%
11.88%
1959
1979
1991
我国高血压患病率和流行率存在地域、城乡和民族差别
18.8%
2002
9 www.themegallery.com
中国高血压治疗现状
2005 2002 1991
知晓率 治疗率
48.4% 30.2% 26.6%
38.5% 24.7% 12.2%
控制率
90~99 100~109
≥110
<90
11 www.themegallery.com
JNC Ⅶ 血压的分类和治疗
血压分类
收缩压 mmHg
正常
<120
高血压前期 120-139
舒张压 mmHg
和<80 或80-90
生活方 式改变
鼓励 是
初始药 无强适应证
无使用降压药指征 无使用降压药指征
物治疗 有强适应证
24
2006年鹿特丹人群随访研究：
高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素
冠心病 (n=515)
心肌梗死 (n=149)
所有卒中 (n=381)
缺血性脑卒中 (n=205)
出血性脑卒中 (n=46)
风险比(%)
组5vs组1
1.68 (1.24-2.27)
1.87 (1.12-3.13)
1.57 (1.121.22)
34 www.themegallery.com
预后(Prognosis)
危险因素
靶器官 损害
☆ 年龄 ☆ 吸烟 ☆ 胆固醇 ☆ 早发心血管病家 族史 ☆ 肥胖 ☆ 缺乏体力活动
☆ 左心室肥厚 ☆ 动脉粥样斑块 ☆ 血肌酐升高 ☆ 白蛋白尿
并发症
☆ 心脏疾病 ☆ 脑血管疾病 ☆ 肾脏疾病 ☆ 血管疾病 ☆ 高血压性视网膜 病变
13
高血压的本质逐渐被认识
第一次 测量血压
1733年
第一部高血压指南 JNC1发布
以DBP为高血压主要
诊断依据
1977年
JNC7
SBP是比DBP更重
要的心血管危险因 素
2003年
ASH进一步深化：
血压本质上是高血压 病的生物标志
2009年
1931年
《心脏学手册》高 血压是代偿 无需治疗
1993年
JNC5
家庭自测血压：≧135/85mmHg考虑高血压 晨峰现象：起床后2hSBP均值比夜间最低值≧ 35mmHg
2010中国高血压防治指南
33
预后(Prognosis)
☆ 高血压预后与血压升高水平、危险因素、靶 器官损害有关 ☆ 心血管危险分层：低危、中危、高危、极高 危 ☆ 分层标准根据血压升高水平、心血管其他危 险因素、糖尿病、靶器官损害、并发症
SBP与DBP同样重
要
高血压
2005年
ASH重新定义高血压：
高血压是“由多种病因相互
作用所致、复杂的、进行性的
心血管综合征”
心血管综合征
2009 ASH 提出 高血压的本质是“心血管综合征”
美国高血压学会(ASH)高血压协作组(HWG)
2009年11月提出
血压本质是高血压病的生物标志 高血压是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综 合征” 心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或 临床表现，可能发生在血压升高之前
全球30% 的人死于脑
卒中、心脏意外等心 血管疾病
心梗
49%
高 血
导致
压
49％的心肌梗死
由高血压直接导致
2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言
病因(Etiology)
遗传因素 环境因素 其他因素
19 www.themegallery.com
发病机制(Pathogenesis)
2000
2005
2010 (年)
《中国心血管病报告2007》
5
心血管疾病与哪些因素有关
不可变的因素 年龄：随着年龄增高发病率增加 性别：男性高于女性 冠心病家族史
心血管疾病与哪些因素有关
可以改变的因素
常见心血管危险因素现状
高血压
糖尿病 糖耐量异常
超重 肥胖 高TC(>5.72mmol/L) 高TG(>1.7mmol/L) 低HDL(<0.91mmol/L)
脑卒中 …
小动脉痉挛出血 …
GRF降低 血肌酐增加
蛋白尿 …
30 www.themegallery.com
临床表现及并发症(Clinical Manifestations and Complications)
Symptoms
起病缓慢、渐进 缺乏特殊的临床表现
症 状
常见症状：头晕、头痛、颈项板 紧、疲劳、心悸、视力模糊、鼻
关, 这一结果在糖尿病人群中尤为显著
• Phihppe 等对99 例冠心病患者进行有创性大动脉血压的测量, 结
合冠状动脉造影资料分析,得出PP是冠状动脉疾病有意义的危
险预示因素
邵丽莉,等. 临床心血管病杂志. 2009, 25(10):743-744
颈动脉IMT：心脑血管危险性的重要指标
脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关
21
高血压综合征的其他重要组成部分
心率增快伴胰岛素抵抗 高尿酸血症 OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）
22
心率增快是重要的危险因素
心率增快可以提示 更高的高血压危险性 冠状动脉缺血 冠状动脉性心脏病 心血管死亡率
23
理想的心率目标
理想的心率 55～65次/分 如能耐受更低则更好
心血管疾病危险因素防治
民航医学中心（民航总医院） 北京大学民航临床医学院 季汉华
1
很多熟知的人都死于心脑血管疾病： 古月、马季、侯跃文、高秀敏、梁左…… 悲剧时刻有可能在你我身边上演
2
心血管疾病的流行病学特征
我国心血管疾病死亡率每年1%递增。 中国心血管病少于脑血管疾病 北京17年（1992-2009）40岁以上无心血管危险因素 占比从30%→3%。 人群分布:年龄：女性晚于男性10年
9.5% 6.1% 2.9%
2010中国高血压防治指南
10
血压的分类和标准 (Classification and Criterion)
类别
正常血压 正常高值
高血压 1级 2级 3级
单纯收缩期高血压
收缩压
mmHg 90~120 120~139
140~159 160~179
≥180
≥140
舒张压
mmHg 60~80 80~89
根据强适应证选药， 可选DHCT、ACEI、 ARB、-blocker、
CCB
注：慢性肾脏病或糖尿病患者目标血压应<130/80mmHg
12
[心血管疾病危险性]
Framingham研究：55岁血压正常 的人，有 90%的可能一生中发展为高血压。
年龄在40－70之间，血压115／75到185／ 115mmHg之间，SBP每增加20mmHg或DBP增加 10mmHg，心血管疾病的危险性增加1倍。
nn-Horng Chen et al. Arthritis Rheum. 2009; 61(2): 225-232
Framingham心脏研究30年随访 脉压与心血管事件风险增加相关
60 女性
50
男性
40
35-64 岁
65-94 岁
年龄校正后的事件发生率/1000患者
30 20 10
0
20-39 40-49 50-59 60-69 >70
2010版中国高血压指南从四个方面明确
• “高血压是一种以 动脉血压持续升高 为特征的进行性 “心血管综合征”
• “确定血压水平及其 它心血管危险因素。
• 寻找靶器官损害以及 相关临床情况。”
定高义血压诊是断
• “大部分高血压患者还 有血压升高以外的心血
“心风 评血险 估管综治合疗征”
管危险因素。因此，高
20-39 40-49 50-59 60-69 >70
脉 压 (mmHg)
Am J Cardiol 2000;85:251–255
脉压对心血管死亡预测价值 在多种人群中得到证实
近年来研究证实, PP 是心血管疾病的独立危险因子, 其对心血管
疾病危险的预测价值甚至大于SBP与DBP
• 有研究发现, 在高血压控制良好的人群, PP 仍然与心血管死亡相
动态血压监测 (ABPM)
正常人动态血压曲线：呈双峰一谷，即上午6-10时及下午4-8时各有一高 峰，夜间血压最低，起床活动后血压迅速升高。
高血压标准：24小时平均血压≥130/80mmHg, 白昼均值≥ 135/85mmHg， 夜间均值≧ 120/70mmHg。
夜间血压下降百分率：白昼均值-夜间均值/白天均值。 10-20%芍型。＜ 10%非芍型。
1.77 (1.10-2.83)
1.68 (0.68-4.15)
血尿酸浓度五分位(组1最低，组5最高)
n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均随访8.4年
高血压患者常伴有尿酸代谢异常：未治疗的高血压患者高尿酸血症约占1/4，利尿剂治疗的 患者中40~50%，恶性高血压或肾功能不全者中约75％
Bos MJ, et al. Stroke. 2006;37:1503-1507. Alderman M, et al. Current medical research opinion. 2004;20(3):369-79.
患病率
患病人数
18.8%
2.6% 1.90% 22.80% 7.10% 2.90% 11.90% 7.40%
>1.6亿
>2000万 2000万
2亿 >6000万
1.6亿人次
8
Chin J hyper vol 12 No.6 487-489
高血压流行病学(Epidemiology)
4次大规模的成人血压普查
根据强适应证选药 根据强适应证选药
1期高血压 140-159 或90-99 是
2期高血压 ≧160
或≧100 是
DHCT、ACEI、ARB、 根据强适应证选药，
-blocker、CCB或联 可选DHCT、ACEI、
合应用
ARB、-blocker、
CCB
多数需2种联合DHCT ＋ACEI或ARB或blocker或CCB
ຫໍສະໝຸດ Baidu
中国人群研究显示：
尿酸水平升高显著增加CVD和心血管死亡风险
P=0.02
P＜0.001 P＜0.001
P=0.02
P=0.36
P=0.33
P=0.07
HR
所有原因 所致死亡
总CVD
缺血性 卒中
出血性 卒中
冠心病
CHF
高血压
一项为期8.2年的前瞻性队列研究，纳入＞35岁的41,879例男性及48,514例女性，定期测定 血尿酸水平并随访其心血管终点事件，包括心血管相关死亡、卒中、所有原因所致死亡率等， 以观察尿酸升高对心血管相关风险的影响
心绞痛
TIA 跛行 蛋白尿 中度肾病 糖尿病
心血管事件
MI Stroke
CHF ESRD
死亡
早期控制血压达标，阻断心血管事件链，临床获益最大化
Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113
高血压严重危害人类健康
30%
62％的卒中事件 由高血压直接导致
卒中
62%
性别：男女不同
什么是心血管疾病？
广义的心血管疾病（心脑血管疾病）主要包括冠心病 和脑卒中
冠心病：心绞痛、心肌梗死、心源性猝死 脑卒中：脑血栓、脑栓塞、脑出血
中国心血管疾病发病率持续升高
标化死亡率(1/10万)
卒中和冠心病发病率持续增长
150
脑卒中
120
90
60
冠心病
30
0
1985
1990
1995
交感神经 系统活性
亢进
肾性水 钠潴留
胰岛素 抵抗(RI)
细胞膜 离子 转运异常
RAAS 激活
20 www.themegallery.com
高血压综合征的主要内容
1、动脉顺应性下降 2、内皮功能紊乱 3、糖代谢异常 4、神经内分泌功能紊乱 5、肾功能变化 6、凝血机制障碍（纤溶 、凝血因子 ） 7、左室肥厚、功能失调
出血
器官受累症状：胸闷、气促 、心绞痛、多尿
31 www.themegallery.com
Keith-Wagener眼底分级法
眼底的改变可以反映高血压的严重程度
Ⅰ级：视网膜动脉变细、反光增强 Ⅱ级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫 Ⅲ级：眼底出血、棉絮状渗出 Ⅳ级：视乳头水肿
32 www.themegallery.com
血压患者的诊断和治疗
必须对患者进行心血管
风险的评估并分层。 “
• “高血压患者的主 要治疗目标是最 大程度地降低心 血管并发症发生 与死亡的总体危 险。”
血压升高贯穿高血压心血管综合征全程
高血压
高血压
临床疾病
高血压
高血压
亚临床 器官损害
危险因素
代谢综合征 血脂异常 高血压 高尿酸血症
吸烟
LVH IMT PWV 微量蛋白尿 轻度肾病 近期糖尿病
45
40
35
30
25
20
15
10
7.8
5
0
1
22.2 18.4 13.6
2
3
4
内膜中层厚度的五分位数
New England Journal of Medicine, 1999;340:14-22
40.9 5
病理(Pathology)
动脉硬化 内皮功能受损
…
高血压
心肌细胞肥大 间质纤维化 左室肥厚 …
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