甲状腺疾病教学查房
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5
现病史
• 外院完善甲状腺功能检查示
T3:1.73ng/ml↑(0.71-1.69), T4:7.00ng/ml(3.95-12.97)， FT3:3.33pg/ml(1.89-4.49)，FT4:1.64ug/ml(0.75-1.71)， TSH:0uIU/ml↓(0.55-4.78)
• 甲状腺抗体示
• 否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝 炎、结核等传染病史。无输血史。否认药 物、食物过敏史。
14
个人史、婚育史、家族史
• 个人史：生于甘肃礼县宽川乡，久居当地。 否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射 性物质接触史。否认烟酒嗜好。
• 月经婚育史：15岁初潮，月经规律，5/28， 自8年前子宫切除术后停经。18岁结婚，育 有3女1自，配偶及子女体健。
Tg:47.2U/ml(0-60)，TPO:99U/ml↑(0-85)，未查TRAb
• 甲状腺超声示：右甲状腺多发实性、囊实 性结节。
6
现病史
• 半年前，患者突眼较前加重，眼痛、视物 重影同前，乏力、心悸较前减轻，就诊于 当地医院，诊为“甲状腺相关眼病”，予 球后注射治疗（具体药物、剂量不详）， 并开始规律予甲巯咪唑10mg,Tid，心得安 10mg,Tid，维生素C1.0,Tid治疗，眼部红肿 好转，心悸较前缓解，仍有视物重影、眼 干，左眼逐渐可完全闭合，但逐渐出现上 斜，右眼出现突出明显，不伴闭合不全。
4
现病史
• 1年前患者再次出现眼周及结膜发红、眼睑 水肿，并出现左眼突出明显、闭合不全， 伴视物重影，无视物模糊等不适。外院完 善甲状腺功能、甲状腺抗体及甲状腺B超检 查，诊断为“结节性甲状腺肿 甲状腺功能 亢进症” 。予中药、西药治疗（具体用药、 剂量不详），用药后乏力、手抖较前有所 改善，突眼未见明显变化。
7
现病史
• 2月前当地行相关检查示 • 眼部超声：右眼下方眶内实性肿物；双眼
球内未见异常会整，双眼球后壁未见明显 视网膜脱离光带 • 眼眶增强CT：右侧下直肌、内直肌，左侧 上直肌增粗，副鼻窦炎症。
8
9
10
Hale Waihona Puke 现病史• 半月前，患者左眼上斜加重、眼痛加重， 运动时眼痛明显，仍视物重影，就诊于我 院，查甲状腺功能、甲状腺抗体未见明显 异常，停用甲巯咪唑、心得安、维生素C等 口服药物，予弥可保、维生素B1口服，现 患者为求进一步诊治入院。
• 病程中，患者下肢无水肿，饮食量较多， 主食每餐半斤左右，易饥饿；睡眠差，易 醒；尿量、大便同前，无腹泻等不适；体 重半年内增加5kg。
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门诊检查
• 血常规：WBC 3.4*109/l↓，Hb 144g/l，PLT
174*109/l，NE% 47.7%。 ALT 21IU/l，AST 23IU/l，Scr 86umol/l，K+ 4.5mmol/l。 • 甲状腺功能：FT3 4.22pmol/l，FT4 13.42pmol/l， TT3 1.46nmol/l，TT4 121.2nmol/l，TSH 0.8uIU/ml。TRAb 0.98Iu/L，TGAb 13.1IU/ml， TPOAb 10.10IU/ml，未见异常。
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17
入院后辅助检查
• 血常规：WBC 5.22×109/L，HGB 126g/L， PLT 180×109/L,NE% 70.2%,复查血常规：
WBC 3.62 109/L。
• 血沉：18mm/h
• 生化：ALT:49(IU/L)↑,AST:32(IU/L)，
Alb:44.5(g/L),scr:67.70(μmol/L)， Glu:6.48(mmol/L)(餐后),K:4.57(mmol/L)，CK-
主任查房
27床 文艳子 女 46岁 2013-04-03入院
主诉
• 主因“间断心悸、怕热3年，眼部 红肿2年余，加重半年”入院。
2
现病史
• 3年前患者始间断出现心悸，多汗、怕热、 乏力，遇风时怕冷，无明显胸痛、胸闷。 爬楼梯、梳头、蹲起未诉无力，未予进一 步诊治。
3
现病史
• 2年余前，感冒3月余后出现眼周软组织及 眼结膜发红，伴眼睑水肿、眼睛干涩，伴 畏光、流泪，偶有眼部一过性针扎样疼痛， 可自行缓解，约2-3天出现一次眼痛，静息 时及活动时均有发生。同时，自觉怕热、 易怒、乏力、手抖、心悸较前加重，未予 重视，自行应用滴眼液治疗，双眼红肿好 转。
• 甲状腺超声：结节性甲状腺肿，右叶甲状 腺下极不均质回声结节。
12
门诊检查
• 甲状腺疾病门诊会诊：甲状腺无手术指征， Graves眼病，左眼肌麻痹，目前有活动性 炎症指征；建议行糖皮质激素治疗，治疗 前眼压测定，必要时球后放射治疗。予弥 可保、维生素B1口服治疗。
13
既往史
• 8年因子宫肌瘤行子宫切除术。1月前出现 受凉后左侧颞部、耳部、嘴角疼痛后，可 自行缓解，现受凉后仍有疼痛。
19
入院后辅助检查
• 胸片：未见异常。 • 骨密度（腰椎）Z值-1.24，示骨量明显减
少。 • 已完善PTH、25羟维生素D，结果未归。 • 眼科会诊：眼压左18mmHg，右19mmHg
双干眼症、右角膜上皮缺损。
20
• 目前诊断：甲状腺功能亢进症 Graves病可能性大 Graves眼病
• 目前治疗：弥可保500ug tid 维生素B1 10mg tid 利可君 20mg tid 升白胺 2粒 tid 螺内酯 20mg qd 维生素C 0.1 tid 肝泰乐 0.1 tid 贝复舒、人工泪液滴眼、红霉素眼膏
• 家族史：（-）。
15
查体
• 惊恐眼神，瞬目减少，内聚不能，双眼可 完全闭合，双眼睑水肿，双侧眼球突出。 眶间距：11.1cm，突眼度：左眼19mm， 右眼23mm，结膜充血，左眼上斜，巩膜无 黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏， 伴复视。
• 甲状腺未触及肿大。 • 心肺腹查体未见明显异常。 • 双下肢无水肿。
MB:1.5(ng/ml),cTnI:0.01(ng/ml)。复查ALT 35(IU/L)。
• 尿便常规未见异常
18
入院后辅助检查
• 甲功(正常)：
T3 1.67nmol/L，T4 129.30nmol/L， FT4 4.34pmol/L，FT4 13.95pmol/L， TSH 1.47uIU/ml • 甲状腺球蛋白(正常):45.60 ng/mL
现病史
• 外院完善甲状腺功能检查示
T3:1.73ng/ml↑(0.71-1.69), T4:7.00ng/ml(3.95-12.97)， FT3:3.33pg/ml(1.89-4.49)，FT4:1.64ug/ml(0.75-1.71)， TSH:0uIU/ml↓(0.55-4.78)
• 甲状腺抗体示
• 否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝 炎、结核等传染病史。无输血史。否认药 物、食物过敏史。
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个人史、婚育史、家族史
• 个人史：生于甘肃礼县宽川乡，久居当地。 否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射 性物质接触史。否认烟酒嗜好。
• 月经婚育史：15岁初潮，月经规律，5/28， 自8年前子宫切除术后停经。18岁结婚，育 有3女1自，配偶及子女体健。
Tg:47.2U/ml(0-60)，TPO:99U/ml↑(0-85)，未查TRAb
• 甲状腺超声示：右甲状腺多发实性、囊实 性结节。
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现病史
• 半年前，患者突眼较前加重，眼痛、视物 重影同前，乏力、心悸较前减轻，就诊于 当地医院，诊为“甲状腺相关眼病”，予 球后注射治疗（具体药物、剂量不详）， 并开始规律予甲巯咪唑10mg,Tid，心得安 10mg,Tid，维生素C1.0,Tid治疗，眼部红肿 好转，心悸较前缓解，仍有视物重影、眼 干，左眼逐渐可完全闭合，但逐渐出现上 斜，右眼出现突出明显，不伴闭合不全。
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现病史
• 1年前患者再次出现眼周及结膜发红、眼睑 水肿，并出现左眼突出明显、闭合不全， 伴视物重影，无视物模糊等不适。外院完 善甲状腺功能、甲状腺抗体及甲状腺B超检 查，诊断为“结节性甲状腺肿 甲状腺功能 亢进症” 。予中药、西药治疗（具体用药、 剂量不详），用药后乏力、手抖较前有所 改善，突眼未见明显变化。
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现病史
• 2月前当地行相关检查示 • 眼部超声：右眼下方眶内实性肿物；双眼
球内未见异常会整，双眼球后壁未见明显 视网膜脱离光带 • 眼眶增强CT：右侧下直肌、内直肌，左侧 上直肌增粗，副鼻窦炎症。
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Hale Waihona Puke 现病史• 半月前，患者左眼上斜加重、眼痛加重， 运动时眼痛明显，仍视物重影，就诊于我 院，查甲状腺功能、甲状腺抗体未见明显 异常，停用甲巯咪唑、心得安、维生素C等 口服药物，予弥可保、维生素B1口服，现 患者为求进一步诊治入院。
• 病程中，患者下肢无水肿，饮食量较多， 主食每餐半斤左右，易饥饿；睡眠差，易 醒；尿量、大便同前，无腹泻等不适；体 重半年内增加5kg。
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门诊检查
• 血常规：WBC 3.4*109/l↓，Hb 144g/l，PLT
174*109/l，NE% 47.7%。 ALT 21IU/l，AST 23IU/l，Scr 86umol/l，K+ 4.5mmol/l。 • 甲状腺功能：FT3 4.22pmol/l，FT4 13.42pmol/l， TT3 1.46nmol/l，TT4 121.2nmol/l，TSH 0.8uIU/ml。TRAb 0.98Iu/L，TGAb 13.1IU/ml， TPOAb 10.10IU/ml，未见异常。
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入院后辅助检查
• 血常规：WBC 5.22×109/L，HGB 126g/L， PLT 180×109/L,NE% 70.2%,复查血常规：
WBC 3.62 109/L。
• 血沉：18mm/h
• 生化：ALT:49(IU/L)↑,AST:32(IU/L)，
Alb:44.5(g/L),scr:67.70(μmol/L)， Glu:6.48(mmol/L)(餐后),K:4.57(mmol/L)，CK-
主任查房
27床 文艳子 女 46岁 2013-04-03入院
主诉
• 主因“间断心悸、怕热3年，眼部 红肿2年余，加重半年”入院。
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现病史
• 3年前患者始间断出现心悸，多汗、怕热、 乏力，遇风时怕冷，无明显胸痛、胸闷。 爬楼梯、梳头、蹲起未诉无力，未予进一 步诊治。
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现病史
• 2年余前，感冒3月余后出现眼周软组织及 眼结膜发红，伴眼睑水肿、眼睛干涩，伴 畏光、流泪，偶有眼部一过性针扎样疼痛， 可自行缓解，约2-3天出现一次眼痛，静息 时及活动时均有发生。同时，自觉怕热、 易怒、乏力、手抖、心悸较前加重，未予 重视，自行应用滴眼液治疗，双眼红肿好 转。
• 甲状腺超声：结节性甲状腺肿，右叶甲状 腺下极不均质回声结节。
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门诊检查
• 甲状腺疾病门诊会诊：甲状腺无手术指征， Graves眼病，左眼肌麻痹，目前有活动性 炎症指征；建议行糖皮质激素治疗，治疗 前眼压测定，必要时球后放射治疗。予弥 可保、维生素B1口服治疗。
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既往史
• 8年因子宫肌瘤行子宫切除术。1月前出现 受凉后左侧颞部、耳部、嘴角疼痛后，可 自行缓解，现受凉后仍有疼痛。
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入院后辅助检查
• 胸片：未见异常。 • 骨密度（腰椎）Z值-1.24，示骨量明显减
少。 • 已完善PTH、25羟维生素D，结果未归。 • 眼科会诊：眼压左18mmHg，右19mmHg
双干眼症、右角膜上皮缺损。
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• 目前诊断：甲状腺功能亢进症 Graves病可能性大 Graves眼病
• 目前治疗：弥可保500ug tid 维生素B1 10mg tid 利可君 20mg tid 升白胺 2粒 tid 螺内酯 20mg qd 维生素C 0.1 tid 肝泰乐 0.1 tid 贝复舒、人工泪液滴眼、红霉素眼膏
• 家族史：（-）。
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查体
• 惊恐眼神，瞬目减少，内聚不能，双眼可 完全闭合，双眼睑水肿，双侧眼球突出。 眶间距：11.1cm，突眼度：左眼19mm， 右眼23mm，结膜充血，左眼上斜，巩膜无 黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏， 伴复视。
• 甲状腺未触及肿大。 • 心肺腹查体未见明显异常。 • 双下肢无水肿。
MB:1.5(ng/ml),cTnI:0.01(ng/ml)。复查ALT 35(IU/L)。
• 尿便常规未见异常
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入院后辅助检查
• 甲功(正常)：
T3 1.67nmol/L，T4 129.30nmol/L， FT4 4.34pmol/L，FT4 13.95pmol/L， TSH 1.47uIU/ml • 甲状腺球蛋白(正常):45.60 ng/mL