支气管哮喘的现代治疗

支气管哮喘的现代诊治

一现代哮喘的概念

过去被认为是一种气道平滑肌功能异常性疾病，现代概念为：哮喘是多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症，在易感患者中此炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和/咳嗽等症状，多在夜间和/或凌晨发作，此类症状常伴有广泛而多变的通气受限，但可部分自然缓解或治疗缓解，此症状还伴有气道对多种刺激因子反应性的增高。

二支气管哮喘的诊断与鉴别诊断

典型病例根据“三性”诊断

l 病史：喘息症状的反复发作。

2 体征：发病时肺部哮鸣音呈现弥漫性，以呼气期为主的弥漫性哮鸣音。

3 气道阻塞的可逆性:轻至中度病人的气喘症状可在应用B受体激动剂等解痉平喘药后迅速缓解或经过1-2小时后自行缓解。

鉴别诊断

1 心源性哮喘有心脏病基础，咳粉红色泡沫痰，心脏向左扩大，心率快。

2 慢性支气管炎

3 气道或纵隔肿瘤

4 肺嗜酸粒细胞浸润症

5 肉芽肿性肺部疾病

6 其他：气道异物，人为性喘息，支气管内膜结核，囊性肺纤维化等。

三哮喘的分期，分型，分级

分期：

1 急性发作期

2 临床缓解期

分型

1 特应性哮喘：外源性哮喘

2 非特应性哮喘：内源性哮喘

特殊原因诱发可具体分为

1 运动型哮喘

2 药物性哮喘

3 伴有胃、食道返流的哮喘

4 咳嗽变异性哮喘

5 职业性哮喘

分级

1 慢性哮喘的分级

分为四级1级：--间歇发作。2级--轻度持续。3级--中度持续。4级--重度持续

2 急性发作的分级分为四级：轻、中、重、极重

四哮喘的治疗

1 吸入糖皮质激素的应用

激素是目前最有效的抗炎药物，可多环节阻断气道炎症，抑制迟发对哮喘反应和降低气道的敏感性，故颇受推崇。但全身应用副作用大，故除哮喘持续状态和危重型病例外，多采用局部作用的激素以气雾吸入法给药。目前发展了多种表面皮质激素如丙酸倍氯松（BDP），。丁地去炎松，氟乐松及去炎舒松等。其用量近年来多主张大些（一般由600ug-1600ug）。呼研所的经验，对大多数轻、中度哮喘的中国病人在使用剂量为400ug/d 时，即可有效地控制症状。过多吸入的常见副作用有鹅口疮和声音嘶哑，每次吸药后漱口或加用贮雾器可减少发生率。

2 B激动剂

短效B激动剂对症状处理最常用，最有效。对于发作期哮喘病人，规律使用B受体激动剂是必须的，但对间歇发作患者，单独规律用药可能有害，因B受体激动剂无抗炎作用，舒张的气道可能接近更多外界的有害因子，加重炎症过程，使通气功能进一步降低，对此病人人应以抗炎为主，更配合B受体激动剂按需给予。长效激动剂其作用时间持续12小时，用于治疗夜间哮喘。

3茶碱

对茶碱的支气管平滑肌舒张作用，有了更多种的解释。1 磷酸二酯酶的抑制剂作用；2 腺苷受体的拮抗作用；3 可促进内源性儿茶酚的释放；4 抑制前列腺素及某些细胞因子（如肿瘤坏死因子a）的分泌获释放；5 抑制细胞内Ca的释放；6 加速B细胞的程序凋亡。目前不少资料证实，当血浆茶碱浓度低于5mg/L时，已具有气道抗炎作用，在5-10mg/L时即可抑制抗原吸入引起的哮喘迟缓反应。因而新的看法认为较低剂量的茶碱即有治疗作用，这样可以降低其副作用。

3 抗白三烯制剂

炎症细胞释放的白三烯，是气道炎症发展的重要介质之一，近年来发展一种白三烯受体拮抗剂-Accolate，能竞争性地与白三烯-1受体结合，从而抑制白一三烯特别是LTD4的作用。单一口服20mg即可显著抑制由LTD4激发的支气管痉挛（长达24h），同时它具有抗炎作用。临床上使用Accolate20mgBid口服三天即可有肯定缓解症状作用，减少B激动剂的使用次数，适合用于预防及对慢性轻中度哮喘的治疗，因其口服制剂，服用方便，副作用，偶有头痛、胃肠不适。与吸入糖皮质激素合用有协同作用，并减少前者的用量。

4 免疫调节剂或免疫抑制剂

以大剂量免疫球蛋白（1g/kg.d）给有皮质激素依赖的少年哮喘患者作连续6个月的（每个月2次）静注，可明显减少其皮质激素用量，估计象治疗类风湿关节炎一样，球蛋白具有一定的抗炎及免疫调节作用；某些免疫抑制剂妣氨甲喋呤均可明显减少顽固性哮喘患者皮质激素的用量，但其副作用有待更多的临床观察。