11.13破伤风

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1 一般护理 3）.严格隔离制度：破伤风具有传染性，应 该采取接触隔离制度，以防交叉感染。如 严格执行无菌原则；进入病房穿隔离衣； 身体有伤口不能进入；病人的用品和排泄 物严格消毒处理，敷料焚烧等。 4）.保持静脉通畅：每次抽搐发作后检查。 5）.加强营养：三高饮食（高热量、高蛋白、 高维生素），轻症病人发作间歇期进食； 重症不能进食者应行场内外营养。


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109．换药时可选择 A．生理盐水 B．蒸镏水 C．3％氯化钠溶液 D．3％过氧化氢溶液 E．70％乙醇


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病情观察：生命体征，SPO2，痉挛抽搐次数， 持续时间，伴随症状，并做好记录。 呼吸道管理： 1.保持呼吸道通畅，必要时尽早气管切开，行 人工辅助呼吸，清理呼吸道分泌物； 2.痉挛发作控制后协助病人翻身、拍背，必要 时吸痰和雾化； 3.进食时注意避免呛咳、误吸引起的窒息。 维持水电解质平衡 保护病人，防止受伤:防坠床、舌咬伤、压疮 基础护理，遵医嘱用药
4．破伤风强直性肌肉收缩最先发生在 A．面肌 B．颈项肌 C．咀嚼肌 D．肋间肌 E．四肢肌


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8．破伤风患者可出现 A．肌肉强直性痉挛 B。皮下捻发音 C．缺氧性黑色脓疱 D．片状红疹 E．“三低”现象


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36．患者女性，45岁。因足底被锈钉刺伤后 出现全身肌肉强直性收缩，阵发性痉挛，诊 断为破伤风。易导致患者死亡的常见原因是 A．休克 B．窒息 C．肺部感染 D．肾衰竭 E．脱水、酸中毒

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（四）治疗

清除毒素来源（最关键）：彻底清除伤口内 的异物和坏死组织，完全敞开伤口，3%H2O2 冲洗和湿敷。
中和游离毒素：被动免疫注射，早期（24h内） 给予破伤风抗毒素（TAT）和破伤风人体免疫 球蛋白（TIG），中和血液中尚未和神经组织 结合的毒素（不中和已和神经组织结合的部 分毒素，故要早期使用）。


护理措施
1一般护理 1）.病房环境：隔离病房，室内避光、安 静、温湿度适宜（15-20℃，60%），室 内备好抢救物品、药品，处于应急状态。 2.）减少外界刺激：医护人员走路轻，语 声轻，操作稳，使用的器具无噪声；治 疗护理应在镇静后30分钟集中有序进行， 减少探视，不搬动病人。




角弓反张
（三）临床表现
4.轻微的刺激（光线、声音、动作等）会诱发 强烈的阵发性痉挛。 5.并发症：强烈的肌痉挛可致肌肉断裂甚至骨 折、尿潴留、呼吸停止、窒息、肺部感染、 酸中毒、循环衰竭等。 6.每次发病持续数秒或数分钟，间歇期长短不 一，发病时病人神志清楚。
PS：注意与化脓性脑膜炎区分（颈项强直、角弓反 张，但无阵发性痉挛）

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5．破伤风治疗的重要环节是 A．彻底清创 B．充分引流 C．用3％过氧化氢溶液冲洗伤口 D．控制并解除痉挛 E．保持呼吸道通畅


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护理诊断
焦虑、恐惧：与抽搐发作、对疾病的预后无知有关。 有窒息的危险：与膈肌、肋间肌持续性痉挛及起到阻塞 有关。 有受伤的危险：与强烈的肌痉挛有关。 营养失调：低于集体需要量 与痉挛消耗和不能进食有 关 潜在并发症：肺不张、肺炎、呼吸暂停或窒息、尿潴留、 肌肉断裂或骨折、体液失衡等。



பைடு நூலகம்



患者男性，35岁。因腿部刺伤后出现全身肌 肉强直性收缩，阵发性痉挛，诊断为破伤风。 107．易导致患者死亡的常见原因是 A．休克 B．窒息 C．肺部感染 D．肾衰竭 E．脱水、酸中毒

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108．与控制痉挛无关的护理措施是 A．保持病室安静 B．护理措施要集中进行 C．按时使用镇静剂 D．避免损伤 E．避免强光照射

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46．患者男性，34岁，散步时小腿部 不慎被锈铁丝划伤，伤口较深，预防破 伤风最关键的措施是 A．严密观察 B．早期、彻底清创 C．大量应用抗生素 D．注射免疫球蛋白 E．注射破伤风类毒素


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41．患者男性，40岁。因破伤风住院，全身 肌肉紧张性收缩，阵发性痉挛，面唇发绀， 并伴有发热，首选的抗生素是 A．红霉素 B．青霉素 C．氯霉素 D．庆大霉素 E．新霉素
2012护考培训
11.13 p741 破伤风病人的护理
（一）病因
破伤风：革兰阳性厌氧性芽孢杆菌 破伤风的发病需具备三个条件： 破伤风梭菌直接侵入开放性伤口； 伤口内具有缺氧环境； 机体抵抗力低下。
（二）病理生理
（三）临床表现
潜伏期：平均潜伏期为6-12天。最短24 小时，潜伏期越短，预后越差。 前驱期：一般持续12-24h,表现为乏力、 头痛、头晕、咀嚼肌酸胀、紧张、烦躁 不安等。

（三）临床表现
症状期： 1.全身型：典型的横纹肌持续性收缩、阵发性痉挛。 2.顺序：咀嚼肌→面肌→颈项肌→背腹肌→四肢肌 →膈肌→肋间肌 3.表现：咀嚼不便、张口困难→苦笑面容（蹙眉、 口角下缩、咧嘴）→颈项强直、头后仰→角弓反 张→握拳、屈肘、屈膝→呼吸困难、窒息

咀嚼肌：颞肌，咬肌，翼内肌，翼外肌

（四）治疗
控制和解除痉挛：治疗破伤风的重要环节。 1.隔离：防光声刺激，治疗护理应该集中进行。 2.镇静： 新生儿慎用镇静解痉药物

防治并发症： 1.保持呼吸道通畅，早期气管切开。 2.注意保持水电解质平衡和营养支持。 3.预防继发感染如肺炎、肺不张，首选青霉素



45．患者男性，45岁。在野外工作时足底不 慎被锈钉刺伤数日后，出现全身肌肉强直性 收缩，阵发性痉挛，来急诊就诊，考虑可能 为破伤风。其中重要的治疗环节是 A．用TAT B．用青霉素 C．控制并解除痉挛 D．隔离 E．密切观察
51．患者女性，45岁。外出活动时足底不慎 被锈钉刺伤，出现全身肌肉强直性收缩，阵 发性痉挛，来急诊就诊，考虑可能为破伤风。 破伤风患者护理中环境温、湿度应为 A．温度13-15℃，湿度50％-60％ B．温度18～ 22℃，湿度55％～60％ C．温度15～20℃．湿度40％ D．温度20～22℃，湿度50％ E．温度15～20℃，湿度60％