中国垂体腺瘤外科治疗专家共识(2015年)

中国垂体腺瘤外科治疗专家共识

中国垂体腺瘤协作组

来源：中华医学杂志,2015,95(5):324-329

垂体腺瘤是良性肿瘤，近年来发现率逐年增高，由于医疗水平参差不齐，医务人员对疾病的认识和处理亦存在很大差异，严重影响了垂体腺瘤患者的预后。为了提高垂体腺瘤外科治疗水平，中国垂体腺瘤协作组组织各位垂体腺瘤相关专家和学者撰写了《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》，希望通过共识，提高对垂体腺瘤外科治疗的认识，规范垂体外科治疗的行为，为中国垂体外科的发展做出贡献。

一、垂体腺瘤概论

垂体腺瘤发病率在颅内肿瘤中排第2位，约占颅内肿瘤的15%，人口发病率为8.2%-14. 7%，尸体解剖的发现率为20% - 30%。

1．分类：

(1)根据激素分泌类型分为：功能性垂体腺瘤（包括催乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促性腺激素腺瘤及混合性垂体腺瘤）和无功能性垂体腺瘤。

(2)根据肿瘤大小分为：微腺瘤（直径3 cm）。

(3)结合影像学分类、术中所见和病理学分为侵袭性垂体腺瘤和非侵袭性垂体腺瘤。不典型垂体腺瘤：Ki-67>3%、P53染色广泛阳性、细胞核异型性，临床上以上3点有2点符合可诊断为不典型垂体腺瘤。

2．主要临床表现：

(1)头痛；

(2)视力视野障碍；

(3)肿瘤压迫邻近组织引起的其他相应症状；

(4)功能性垂体腺瘤的相应症状体征。

3．诊断：

(1)相应的临床表现；

(2)内分泌学检查：催乳素腺瘤：催乳素> 150 μg/L并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症。血清催乳素< 150μg/L，须结合具体情况谨慎诊断。生长激素腺瘤：不建议用单纯随机生长激素水平诊断，应行葡萄糖生长激素抑制试验。如果负荷后血清生长激素谷值<1.0 μg/L，可以排除垂体生长激素腺瘤。同时需要测定血清类胰岛素因子(IGF)-1。当患者血清IGF-1水平高于与年龄和性别相匹配的正常值范围时，判断为异常。库欣病：血皮质醇昼夜节律消失、促肾上腺皮质激素( ACTH)正常或轻度升高、24 h尿游离皮质醇( UFC)升高。库欣病患者经典小剂量地塞米松抑制实验( LDDST)不能被抑制，大剂量地塞米松抑制实验(HDDST)能被抑制。有条件的医院进行岩下窦静脉取血测定ACTH水平有助于提高库欣病和异位ACTH 综合征的鉴别诊断。促甲状腺激素腺瘤：血浆甲状腺素水平升高，TSH水平多数增高，少数在正常范围；

(3)鞍区增强磁共振或动态磁共振扫描：鞍区发现明确腺瘤。部分库欣病患者MRI可能阴性。

二、垂体腺瘤手术治疗指征

垂体腺瘤手术治疗目的包括切除肿瘤缓解视力下降等周围结构长期受压产生的临床症状；纠正内分泌功能紊乱；保留正常垂体功能；明确肿瘤组织学。

1．手术指征：

(1)经鼻蝶入路手术：

①存在症状的垂体腺瘤卒中。

②垂体腺瘤的占位效应引起压迫症状。可表现为视神经、动眼神经等临近脑神经等受压症状以及垂体受压引起的垂体功能低下，排除催乳素腺瘤后应首选手术治疗。

③难以耐受药物不良反应或对药物治疗产生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂体腺瘤（主要为ACTH瘤、CH瘤）。

④垂体部分切除和（或）病变活体组织检查术。垂体部起源且存在严重内分泌功能表现（尤其是垂体性ACTH明显增高）的病变可行垂体探查或部分切除手术；垂体部病变术前不能判断性质但需治疗者，可行活体组织检查明确其性质。

⑤经鼻蝶手术的选择还需考虑到以下几个因素：瘤体的高度；病变形状；瘤体的质地与

血供情况；鞍隔面是否光滑完整；颅内及海绵窦侵袭的范围大小；鼻窦发育与鼻腔病理情况；患者全身状况及手术意愿。

(2)开颅垂体腺瘤切除手术：不能行经蝶窦入路手术者；鼻腔感染患者。

(3)联合入路手术：肿瘤主体位于鞍内、鞍上、鞍旁发展，呈“哑铃”形。

2．禁忌证：

(1)经鼻蝶入路手术：垂体激素病理性分泌亢进导致系统功能严重障碍或者垂体功能低下导致患者全身状况不佳为手术相对禁忌，应积极改善患者的全身状况后手术。

①活动性颅内或者鼻腔、蝶窦感染，可待感染控制后再手术。

②全身状况差不能耐受手术。病变主要位于鞍上或呈“哑铃形”。

③残余或复发肿瘤无明显症状且手术难以全部切除者。

(2)开颅垂体腺瘤切除手术：

①垂体微腺瘤；

②有明显的垂体功能低下者，需先纠正再行手术治疗。

三、围手术期病情的评估和处理

对围手术期患者的评估和治疗包括：

(1)手术适应证、手术时机和手术方式的选择；

(2)术前术后垂体激素异常导致的合并症或患者原有内科疾病的治疗；

(3)术前术后腺垂体功能的评价及激素水平的调整和治疗；

(4)术前后水、电解质平衡的调整；

(5)围手术期病情的宣传教育等方面。建议三级以上医院由经验丰富的垂体腺瘤治疗方面的多学科协作团队或小组来共同参与制定治疗方案。

围手术期处理要着重关注以下方面：

(1)并发心血管病变，包括肢端肥大性心肌病、心功能不全、心律失常等，术前、术后需经心血管内科会诊给予强心利尿、血管紧张素转换酶抑制剂和B受体阻滞剂治疗等治疗；如果垂体生长激素腺瘤患者术前已发现明确心脏病损，即使其心功能可以耐受手术，也可以先使用中长效生长抑素类药物，改善其心脏病变，再予手术治疗。对于合并高血压、糖尿病的患者，手术前后均应给予相应的对症处理，积极控制血压和血糖。垂体腺瘤尤其是生长激

素腺瘤合并呼吸睡眠暂停综合征( OSAS)的患者麻醉风险高10，术前应请麻醉师和心血管科医生共同会诊，在围麻醉期应及时调整麻醉深度，酌情给予心血管活性药物，防止血流动力学剧烈波动，降低围麻醉期心血管意外的发生率。

(2)术后水电解质和尿崩症的处理：对垂体腺瘤术后患者应常规记录24 h出入液量，监测血电解质和尿比重。如果术后即出现尿崩症症状，根据出入量和电解质情况必要时给予抗利尿激素等治疗。

(3)围手术期的激素替代治疗：垂体腺瘤患者术前需进行腺垂体功能的评估，包括甲状腺轴、肾上腺轴、性腺轴、生长激素、IGF-I等激素水平的测定。对于存在继发性甲状腺功能减低和继发性肾上腺皮质功能减低，需要给予生理替代量的治疗。垂体腺瘤患者手术当日补充应激剂量的糖皮质激素（库欣病除外），术后调整糖皮质激素的剂量以维持患者的正常生命体征和水电解质平衡，并逐渐降低糖皮质激素的剂量至生理替代剂量。垂体腺瘤患者术后应规范随诊进行临床评估及垂体功能评价，以调整激素替代治疗剂量，部分患者需要终身腺垂体激素替代治疗。

四、手术室条件及人员培训

1．显微镜、内镜及器械：具备神经外科手术显微镜或内镜系统和垂体腺瘤经蝶或开颅手术多种显微操作器械。

2．监测系统：术中C型臂或神经导航设备。

3．人员培训：具备颅底显微操作训练的基础并参加垂体腺瘤显微操作培训班，在上级大夫指导下做过50例以上的类似手术。内镜手术操作人员要具备神经内镜操作的解剖训练并持有准人证，在上级大夫指导下做过50例以上的内镜下操作

五、手术治疗

1．经鼻蝶入路手术：

(1)手术原则：充分的术前准备。①术中定位；②切除肿瘤，更好地保护垂体功能。③做好鞍底及脑脊液漏的修补．解剖生理复位。

(2)手术方法：①显微镜下经鼻蝶入路手术：术前准备：抗生素溶液滴鼻、修剪鼻毛；体位：仰卧位，根据肿瘤生长方向适当调整头后仰的角度；经鼻中隔黏膜下沿中线进入，暴露